ANATOMÍA APLICADA

PEQUEÑOS ANIMALES

Prof. José Luis Morales López

OTITIS MEDIA

 

 

Realizado por:

Manuel Díaz Sánchez

Rafael Anet Rosado

Sergio Andreu Ramírez

 

 

 

 

ÍNDICE

 

- Anatomía del oído medio

            * Huesillos del oído

            * Trompa auditiva

- Clínica de las otitis medias

            * Etiopatogenia

            * Sintomatología y observaciones clínicas

            *Procedimientos de diagnóstico

            * Tratamiento médico

- Alteraciones del oído medio.

            * Métodos de exploración...

* Enfermedades del oído medio

- Tratamientos de las enf. del oído medio

* Miringotomía e irrigación de la

cavidad del oído medio

            * Insuflación de la trompa de Eustaquio

            * Raspado d la cavidad del oído medio

            * Osteotomía de la bulla

            * Osteotomía ventral de la bulla

            * Osteotomía lateral de la bulla

- Acceso ventral a la bulla (imágenes)

- Resección de la pared lateral del cartílago auricular

- Bibliografía

 

 

 

 

ANATOMÍA DEL OÍDO MEDIO

 

            El oído medio está alojado en el hueso temporal y, en esencia, es el pequeño espacio lleno de aire que se conoce como cavidad timpánica. Se halla tapizado por una fina membrana mucosa y se comunica con la nasofaringe por medio de la trompa auditiva. La parte superior de la cavidad timpánica se halla comprimida de lado a lado está inclinada hacia fuera. La pared lateral de la cavidad presenta la membrana timpánica. La pared medial está formada por la parte petrosa del hueso temporal, que aloja el oído interno. Presenta dos ventanas (fenestrae) que en el estado natural se hallan cerradas y a través de las cuales los estímulos mecánicos producidos por las ondas sonoras entran en el oído interno para su conversión en impulsos nerviosos. La ventana vestibular, más dorsal, conecta la cavidad timpánica con el vestíbulo del oído interno. En el animal vivo está ocupada por el estribo, que es el más medial de los huesillos auditivos. La otra, la ventana coclear, conduce a la cavidad de la cóclea. Está cerrada por la fina membrana timpánica secundaria. En la parte ventral respecto de las dos ventanas la pared medial se abulta sobre la cóclea formando el promontorio.

            La cavidad timpánica se puede dividir en las partes dorsal, media y ventral. La parte dorsal (receso epitimpánico) está encima del nivel de la membrana timpánica. Contiene la cadena de huesillos auditivos y los dos músculos asociados con ellos. La parte media comprende la membrana timpánica en su pared lateral y se abre rostralmente en la nasofaringe por medio de la trompa auditiva. La parte ventral es una prolongación bulbosa agrandada del hueso temporal que se conoce como ampolla timpánica (bulla timpánica). Aunque no se conoce con certeza la función de la ampolla, que en algunas especies domésticas está subdividida en numerosas celdas óseas, se sugirió que mejoraría la percepción de los sonidos de frecuencias muy bajas y muy altas.

            La membrana timpánica es un fino tabique que separa la luz del meato acústico externo de la cavidad timpánica. Lo mismo que ésta, se encuentra inclinada de manera que su parte dorsal es más lateral que su parte ventral y, por lo tanto, su superficie es considerablemente mayor que el del corte transversal del meato acústico externo; la membrana timpánica del perro suele medir 10 por 15 mm y su eje mayor tiene una orientación rostrocaudal. Su superficie lateral está cubierta por una epidermis que se continúa con la del meato acústico externo y su superficie medial por la mucosa que reviste la cavidad timpánica. Una capa de tejido fibroso comprendido entre la epidermis y la mucosa inserta firmemente la membrana en el anillo timpánico óseo del hueso temporal. El anillo timpánico se halla interrumpido en su parte dorsal por una escotadura que penetra en el techo del meato acústico externo, de modo que la porción de la membrana timpánica insertada  en el anillo timpánico está tensa y la parte que cierra la escotadura es fláccida.

            El mango del martillo, el más lateral de los huesillos del oído, está incluido en la superficie medial de la membrana timpánica. La tensión en la cadena de huesillos tracciona la membrana timpánica hacia medial, ahuecando su superficie lateral. El mango orilla a través de la fina membrana y se ve como una banda clara (stria mallearis) al examinar la membrana timpánica con el otoscopio.

 

            Huesillos del oído. La transmisión de ondas sonoras a través de la cavidad timpánica es mediada por los tres huesillos auditivos que, en secuencia lateromedial, se conocen como malleus, incus y stapes, nombres latinos que corresponden a martillo, yunque y estribo respectivamente y que se deben al parecido de esos huesos con estos objetos.

            El mango (manubrium) del martillo está incluido en la membrana timpánica de modo que la cabeza del martillo sobresale encima de la membrana por unos pocos mm. La cabeza se articula con el cuerpo del yunque y este último se articula con la cabeza del estribo por medio de su rama larga. La base del estribo asienta en la ventana vestibular en la pared medial de la cavidad timpánica.

            Las oscilaciones de la membrana timpánica percibidas por el mango del martillo se magnifican y se transmiten a la ventana vestibular por acción de palanca a través de la cadena de huesillos. Se pone en movimiento así la base del estribo y esto hace que el líquido del oído interno vibre. De este modo se estimulan las células neurorreceptoras del laberinto membranoso y se percibe el sonido.

            El mecanismo de transmisión del sonido desde el exterior hasta el oído interno no sería tan sencillo, en realidad, porque hay evidencias de que las ondas sonoras también se transmiten al líquido a través de las paredes de la cavidad timpánica y directamente a través de la ventana coclear.

            Los huesillos auditivos se insertan en la pared del receso epitimpánico por medio de varios ligamentos y sus relaciones pueden modificarse por la acción de dos pequeños músculos, el tensor del tímpano y el músculo del estribo (músculo stapedius). Se cree que estos músculos tensan la membrana timpánica y la cadena de huesillos tratando de reducir la amplitud de sus vibraciones en las frecuencias menores y de proteger el sistema del daño que podría causar una sobrecarga repentina.

 

            Trompa auditiva. Esta estructura, a menudo llamada trompa de Eustaquio, comunica la cavidad timpánica con la nasofaringe. Es corta, posee una luz estrecha comprimida lateralmente y suele estar colapsada. La trompa es confinada, excepto en su borde ventral, por una canaleta cartilaginosa invertida. La pared membranosa de la trompa auditiva del caballo se evagina a través de este defecto ventral en el sostén cartilaginoso para formar un gran saco gutural de fina pared situado dorsolateral respecto de la nasofaringe.

            Las aberturas faríngeas de las trompas auditivas están en las paredes laterales de la nasofaringe y se reconocen por unas acumulaciones de tejido linfoide (amígdalas tubáricas). El cartílago de la trompa auditiva penetra en la pared medial de la abertura faríngea y le da rigidez. Las trompas auditivas permiten que las presiones se igualen en ambos lados de las delicadas membranas timpánicas. A veces la presión se desequilibra, como sucede, por ejemplo, al viajar en su ascensor veloz, y su restablecimiento repentino hace que ocurra un crujido en los oídos. Las trompas auditivas se abren temporalmente cada vez que deglutimos o bostezamos. Esto permite que la escasa secreción de las células caliciformes y de las glándulas del revestimiento de la cavidad timpánica salga al exterior.

 

 

 

CLÍNICA DE LAS OTITIS MEDIAS

 

La otitis media se define como el proceso flogístico del oído medio. El oído medio consiste en la cavidad tímpanica y sus contenidos y los tubos auditivos o eustaquianos. Con mayor frecuencia, la otitis media es una secuela de la otitis externa. En un estudio, el 16% de los casos de otitis externa tuvo otitis media concurrente. La incidencia de la otitis media puede llegar hasta el 50% de los casos de otitis externa crónica.

 

ETIOPATOGENIA

 

La causa más común de la otitis media es la infección bacteriana. Los patógenos frecuentes cultivados a partir del oído medio incluyen: Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas, E.coli y Proteus mirabilis. Los más corrientes son Staphylococcus y Streptococcus.

La inflamación del oído medio puede comenzar mediante tres rutas:

En la primera, la inflamación puede proceder a través de la membrana timpánica. En estos casos, una infección ótica externa primaria progresa a la otitis media secundaria.

 La segunda ruta se establece mediante el tubo de Eustaquio. La incidencia de infección por esta vía es mucho menor en los animales que en el hombre. Se comunicó que los gatos pueden desarrollar otitis media mediante esta ruta como una secuela de la ERS pero este mecanismo también es poco frecuente. En un estudio sobre los efectos de la obstrucción del tubo de Eustaquio felino se encontró que el bloqueo o disfunción generaba efusión del oído medio y que el tubo puede obrar como un conducto de drenaje del oído medio si la membrana timpánica está perforada.

 La tercera ruta es la sanguínea; los patógenos transportados por la sangre invaden el oído medio.

 La mayoría de los autores concuerdan en señalar que la otitis media canina y felina es fundamentalmente secundaria a la otitis externa y que muchos casos son pasados por alto a causa de una exploración poco ambiciosa cuando la otitis externa es evidente. Por cierto, este es el caso del paciente presentado con otitis externa unilateral en el cual no se emprende una investigación detallada para descartar la presencia de un cuerpo extraño; con posterioridad el animal manifiesta una otitis media secundaria a la migración del cuerpo extraño.

 Los mecanismos defensivos del oído medio comprenden un sistema mucociliar y las defensas celulares. Durante épocas se aceptó que un epitelio respiratorio ciliado cubría el tubo eustaquiano y en los últimos años este epitelio se describió también como una cobertura de partes importantes del oído medio. El epitelio del oído medio puede tener participación activa en la depuración del material extraño, como lo demostrado en los experimentos por la rápida eliminación de sustancias radiopacas y lo observado en forma directa mediante las perforaciones del tímpano.

En el tubo auditivo de los perros se descubrió una sustancia que disminuye la tensión de superficie. Esta sustancia puede jugar un rol de importancia en la otitis media. Una infección puede reducir la producción o antagonizar la presencia de esta sustancia lo cual redundaría en una mayor fuerza cohesiva entre las paredes coaptantes del tubo auditivo. Cuando el tubo auditivo es más resistente a la apertura durante el acto deglutorio puede ocurrir una falta de aireación del oído medio.

Las bacterias son los agentes causales primarios en la otitis media, pero otros agentes como las levaduras (Malassezia,  Candida) y Aspergillus también deben ser considerados. En los casos unilaterales debe excluirse la presencia de cuerpos extraños, trauma con hemorragia intratimpánica y tumores (pólipos, fibromas, carcinomas de células escamosas y tumores óseos primarios).

Los quistes dentígeros y los odontomas temporales son raros. El desarrollo incompleto ectópico de un diente dentro del quiste con frecuencia se localiza en cercanías del proceso mastoides del hueso petroso temporal. Este quiste se reconoce a causa del seno que forma en la base del oído. El tratamiento comprende la incisión sobre el tracto seguida por la disección roma y la extracción del quiste.

 

SINTOMATOLOGÍA Y OBSERVACIONES CLÍNICAS

 

Muchos de los signos de la otitis media también ocurren con la otitis externa. La irritación causada por estos cambios se manifiesta por sacudidas de la cabeza y manoseo y frotación del oído afectado. Algunos animales pueden presentar indicios de dolor cuando son acariciados sobre el lado afectado, incluso sin modificaciones óticas externas evidentes. Este puede ser el motivo principal de la consulta al veterinario. Se pueden advertir signos de afección del nervio facial que incluyen arreflexia o hiporreflexia palpebral, fisuras palpebrales anchas, ptosis auriculolabial y babeo excesivo. El síndrome de Horner también puede ser secundario al daño del nervio simpático cuando pasa a través del oído medio. Ptosis, miosis, enoftalmos y protrusión de la membrana nictitante son manifestaciones clínicas diagnósticas del síndrome de Horner. Estas parálisis nerviosas pueden estar presentes desde el inicio o surgen en el postoperatorio del curetaje de la ampolla timpánica.

 

PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO

 

            Con el examen otoscópico se pueden observar cuerpos extraños, neoplasias y pólipos y si es necesario se toman muestras para la biopsia. Si el tímpano está roto se pueden obtener muestras para el cultivo de aerobios, hongos y levaduras directamente desde el oído medio para la identificación y antibiograma. Un frotis del exudado se puede teñir con el nuevo azul de metileno o colorante de Wright y examinar por levaduras y hongos tales como Malassezia, Candida y Aspergillus. Si el estado de enfermedad es controlado, en dos semanas acontece la regeneración del tímpano.

            Si la membrana timpánica está intacta y parece haber líquido en la cavidad del oído medio se puede practicar una miringotomía para obtener muestras destinadas al cultivo. Este procedimiento se lleva a cabo con una sonda roma pasándola a través de la mitad ventral del tímpano. Una aguja espinal de longitud adecuada es pasada mediante la perforación, se acopla la jeringa y el líquido es aspirado. Esta técnica sólo es necesaria con una otitis media ascendente porque en la otitis media secundaria a otitis externa el tímpano de ordinario ya está roto.

            El examen radiológico de la ampolla timpánica es de extremo valor en el establecimiento del diagnóstico de la otitis media. Las radiografías a menudo revelan una ampolla ósea llena de líquido o una esclerosis ósea alrededor de la ampolla. La TC de rayos X puede descubrir lesiones que no son obvias en las radiografías simples. Las proyecciones más útiles en la evaluación del oído medio son la dorsal-ventral, la frontal, la lateral y las oblicuas derecha e izquierda.

 

 

TRATAMIENTO MÉDICO

 

            El tratamiento esencial en la mayoría de los casos de otitis media consiste en la eliminación del material infectado, inflamatorio o extraño de la ampolla y la ventilación y libre salida para las secreciones (drenaje). Debido a que un gran número de casos de otitis media están acompañados por una otitis externa crónica y puesto que cada estado contribuye con el otro, es poco racional intentar el remedio de la otitis media sin el tratamiento de la otitis externa y viceversa. Estos objetivos se pueden satisfacer con medidas médicas y/o quirúrgicas.

            La terapia médica debe ser evaluada antes de realizar los procedimientos quirúrgicos pero con la concepción de la cirugía finalmente puede ser requerida para aportar el drenaje.

            La antibioticoterapia sistémica si está indicada se debe basar en la citología, cultivo y antibiograma. A causa de la potencial toxicidad, los antibióticos tópicos deben ser empleados cautamente luego de la irrigación e higiene completa del canal externo y cavidad timpánica con solución salina cálida y secado de los mismos.

            El canal auditivo se puede secar con un hisopo y mediante la aspiración con una jeringa y un tubo de alimentación o una succión con poco vacío. Los agentes secadores tópicos no deben ser utilizados en los pacientes con tímpanos perforados. Las dosis antiinflamatorias de los corticosteroides sistémicos se pueden prescribir en casos de disfunción neurológica. Los animales se controlan dos veces por semana y según la necesidad se los irriga con salina cálida. Los antibióticos y corticosteroides sistémicos deben ser continuados durante dos a tres semanas.

            La indicación más común para la cirugía del oído medio es la falta de una respuesta satisfactoria al tratamiento de la otitis media bacteriana con terapia médica agresiva apropiada. En estos pacientes se debe ejecutar un procedimiento de avenamiento adecuado (resección lateral del oído) y/u osteotomía ampollar para resolver el proceso morboso. Los animales con otitis media crónica y esclerosis ósea a menudo no responden a la cirugía. Otras indicaciones para las soluciones quirúrgicas incluyen los cuerpos extraños que han migrado dentro del oído medio y las neoplasias locales, con mayor frecuencia los pólipos.

 

 

 

ALTERACIONES DEL OÍDO MEDIO

 

 

MÉTODOS DE EXPLORACIÓN

 

La exploración del oído medio es difícil. Las anomalías son únicamente palpables si existe un edema importante la mayor parte de las enfermedades del oído medio se limitan a la bulla y, en consecuencia, no son palpables. En general la bulla es únicamente palpable a través de la faringe deslizando un dedo caudalmente al paladar duro la primera estructura que encontramos es el proceso hamular de las apófisis pterigoideas, que  forman la pared lateral del extremo caudal de la cavidad nasal. La bulla se dispone justamente caudal e inferiormente a los hamulus. La bulla suele ser redondeada y lisa y del tamaño de la punta de un dedo, se palpan en busca  de asimetrías y superficies rugosas.

 

Se puede explorar la membrana timpánica con un otoscopio a través el conducto auditivo, aunque esto suele ser menos satisfactorio. Un  fibroscopio rígido puede proporcionar una mejor visión del tímpano. Es casi imposible examinar la membrana timpánica minuciosamente sin anestesia, incluso con animales cooperadores, dado que suele existir cierta sección en el canal horizontal que requieres su succión para eliminarla de forma efectiva. La membrana timpánica normal consta de dos  partes. La porción tensa de  mayor tamaño es una membrana estrecha con aspecto traslúcido excepto en su parte dorsocraneal, donde se transparenta la base del martillo. El martillo blanco, denso y en forma de medialuna, está rodeado por un vaso sanguíneo visible que desprende ramas radiales. La porción fláccida de menor tamaño es una membrana opaca y rosa localizada dorsocraneal a la porción densa, y que se ondula lateralmente.

Son muy comunes en perros las enfermedades del conducto auditivo en las que está indicada la exploración de la membrana timpánica, y la hiperplasia o las constricciones pueden dificultar a visión de la membrana timpánica. Cuando ésta se puede observar, impide la exploración de la cavidad del oído medio; desgraciadamente una membrana timpánica intacta no elimina la posibilidad de enfermedad del oído medio.  La exploración de la membrana timpánica con un otoscopio permite la recogida de muestras para el cultivo bacteriano y micótico y, en ocasiones, para biopsia.

La otra abertura de la cavidad del oído medio, la trompa de Eustaquio, no tiene utilidad clínica; está escondida sobre el paladar blando y es necesaria anestesia para acceder a ella. Puede canularse con un tubo de plástico fino para obtener muestras por aspiración o para irrigar la cavidad del oído medio, aunque para ambos propósitos la membrana timpánica es una vía más simple y directa.

            Se suelen utilizar radiografías para explorar el oído medio, aunque también tienen sus limitaciones. Cambios óseos macroscópicos sobre la superficie de la bulla suelen ser visibles en las proyecciones oblicua o lateral del cráneo. Suele ser necesaria una proyección con la boca abierta efectuada en el animal anestesiado para mostrar detalles de la cavidad de la bulla. Una proyección ventrodorsal puede mostrar cambios óseos del área más profunda del peñasco del temporal. La radiografía de contraste (inyección de un medio de contraste acuoso en el conducto auditivo externo) es útil en caso ocasional para mostrar la posición y tamaño del conducto auditivo y puede indicar la rotura e la membrana timpánica en un animal en el que no se puede examinar correctamente la membrana timpánica con  un otoscopio. La inyección de medio de contraste en una fístula de la parte lateral de la cara puede mostrar que el oído medio es el punto de infección crónica causante de la fístula. En muchos perros, la exploración radiográfica no contribuye a diagnosticar la enfermedad de oído medio. 

Los animales con déficit neurológico evidentes, p.ej., movimientos en círculos, nistagmo o incapacidad para mantener una posición erecta (fenómenos denominados generalmente alteraciones vestibulares) son fáciles de diagnosticar. Sin embargo, existen muchos –de hecho, la mayor parte de perros- con afecciones de oído medio que no muestran deficiencias neurológicas. La inclinación de la cabeza no se incluye en la lista anterior de anomalías vestibulares, y no que da claro si la inclinación de la cabeza se debe a una interferencia dl sentido del equilibrio o al resultado del dolor producido por la enfermedad del conducto auditivo externo.

Métodos objetivos electrónicos de evaluar la anatomía del oído medio y su función incluyen la timpanometría y la determinación de los potenciales cerebrales evocados. Se está investigando, la relevancia clínica de estas pruebas en perros.   

 

 

 

ENFERMEDADES DEL OÍDO MEDIO

 

 

Alteraciones Congénitas

 

Raramente se diagnostican alteraciones congénitas que afecten al oído medio. La sordera congénita de perros y gatos producida por alteraciones del oído interno no es tratable quirúrgicamente. 

 

 

Traumatismos

 

La causa más común de lesión de la cavidad del oído medio es la rotura de la membrana timpánica por otitis externa o su tratamiento. La enfermedad resultante de la rotura de la membrana timpánica se estudia al tratar de la infección los traumatismos externos causan ocasionalmente fractura o lesión por aplastamiento de los huesillos de oído medio.

El tratamiento iniciales conservador. Los efectos a largo plazo se presentan a menudo como enfermedad crónica del conducto auditivo externo o inclinación de la cabeza. La lesión ósea es evidente en las radiografías, pero puede  no aparecer como una fractura evidente, dado que la respuesta periódica a la lesión o la infección crónica puede hacer indistinguibles bordes. El único tratamiento disponible en la actualidad es la descompresión de la cavidad del oído medio por osteotomía de la bulla. Se describe más adelante.

 

 

Infección

 

La infección es la categoría principal de enfermedades del oído medio, aunque no está claro en muchos casos la infección es primaria  o secundaria al traumatismo. La causa más común de enfermedad del oído medio en el perro es la extensión de enfermedad del conducto auditivo externo a través de una membrana timpánica lesionada; la mayor parte de los animales no muestran signos clínicos referibles al oído medio. Muchos perros con enfermedad del conducto auditivo externo crónico desarrollan enfermedad recidivante de un foco no reconocido de infección en el oído medio que periódicamente se extiende al externo. Esta vía de salida evita la hiperpresión en el oído medio que produciría los déficit neurológicos clásicamente asociados con la enfermedad del oído medio. Ocasionalmente, la infección sobrepasa la bulla y se disemina ventralmente hacia el cráneo, apareciendo como una fístula en la parte lateral de la cara.  

 

 

Signos Clínicos

 

Los signos clínicos de infección del oído medio son la secreción crónica o recidivante por el conducto auditivo externo, con o sin dolor al manipular las orejas e inclinación de la cabeza. Suele haber cierta  respuesta a la medicación instilada en el oído afectado, aunque también se desarrollan infecciones resistentes al utilizar antibióticos diferentes. Es resultado final es a menudo una infección grave refractaria por Proteus o Pseudomonas. La gravedad de los signos clínicos y las recidivas suelen ser función de la gravedad de los cambios patológicos en el conducto auditivo horizontal. La inclinación de la cabeza no indica de forma automática enfermedad activa del oído interno sino que puede ser el resultado del dolor en el conducto auditivo externo; inflamación, granulación o cicatrización del revestimiento epitelial del oído medio; o neoformación ósea reactiva por el periostio alrededor de la ventana coclear. Si no existen alteraciones neurológicas, el tratamiento se basa en la sospecha clínica. Deberá sospecharse siempre enfermedades del oído medio en perros con enfermedad del conducto auditivo externo recidivante o crónico, especialmente si los intentos e limpiar las orejas han incluido la instrumentación del conducto auditivo.

            Es esencial la exploración cuidadosa bajo anestesia. Se requiere aspiración para limpiar el conducto auditivo externo horizontal.

 

 

 

TRATAMIENTOS DE LAS ENFERMEDADES DEL OÍDO MEDIO

 

Las opciones del tratamiento son las siguientes:

 

1.      Administración exclusiva de antibióticos locales y sistémicos.

2.      Irrigación de la cavidad del oído medio(vía miringotomía si la membrana timpánica está intacta en el momento del tratamiento), seguida  de antibioticoterapia sistémica y local.

3.      Raspado de la cavidad del oído medio.

4.      Drenaje quirúrgico de la cavidad del oído medio (osteotomía de la bulla).

 

Se ha demostrado el valor de la resección del conducto auditivo externo como coadyuvante al tratamiento conservador de la otitis media.

En la mayor parte de los casos no existen motivos para no proceder inicialmente con el tratamiento más conservador, particularmente si la enfermedad del conducto auditivo horizontal sugiere la necesidad de ablación del conducto auditivo como parte del tratamiento, dado que la ablación  la osteotomía  lateral de la bulla tiene como resultado la pérdida casi completa e la audición. Para el tratamiento conservador, la elección del antibiótico se basa en el cultivo bacteriano y en los antibiogramas y en los cultivos micóticos del exudado ótico. El antibiótico se administra sistémica  localmente, de forma que se facilite su penetración en la cavidad del oído medio. Para las infecciones con Proteus o Pseudomonas son una buena elección el cloranfenicol y la gentamicina. También se administran medicaciones locales, o bien antisépticos diluidos para irrigar el conducto auditivo y así limpiarlo. Este régimen debe continuarse por lo menos de siete a diez días. Si no existe mejoría de los signos clínicos, está indicada la irrigación del oído medio. La prueba de mejoría clínica incluye la reducción del exudado y la mejora de los signos neurológicos. La inclinación de la cabeza es frecuentemente el último signo que desaparece y puede permanecer durante semanas, aunque en otros aspectos el perro sea completamente normal. Si persiste la inclinación de la cabeza y han desaparecido los otros signos de enfermedad, la prednisolona oral puede acelerar su resolución. También está indicada la prednisolona para estimular la resolución de signos vestibulares graves que disminuyen la capacidad del animal para mantener el equilibrio o comer. 

 

 

Miringotomía e irrigación de la cavidad del oído medio

 

Se efectúa la irrigación del oído medio bajo anestesia. Se obtiene una muestra para cultivo bacteriano antes de la irrigación. Se limpia primero el conducto auditivo externo, irrigando con solución salina o povidona yodada y aspirando cuando sea necesario, y se explora la membrana timpánica. Si existen soluciones de continuidad en la membrana timpánica o bien no se observa antes de que la punta del aspirador llegue a la pared lateral de la bulla, que es reconocible por su tacto inflexible, se deja el aspirador en la parte profunda del oído medio mientras se irriga copiosamente el conducto auditivo externo con una solución antiséptica diluida. Si la membrana timpánica está intacta, debe efectuarse primero una miringotomía. La horma más simple es con el aspirador, avanzándolo hacia la cavidad del oído medio a través e la membrana timpánica en una zona caudal al martillo. Se forma un espacio alrededor del tubo de aspiración moviendo el tubo d forma que desgarre la membrana. Esto permite que la solución de irrigación penetre en la cavidad del oído medio. Enseguida se irriga la cavidad del oído medio como se describió previamente.   

 

 

Insuflación de la trompa de Eustaquio

 

Esta operación puede llevarse a cabo introduciendo a presión una jeringa rellena de aire en el conducto auditivo externo o insertando un tubo en la trompa de Eustaquio a través de un otoscopio colocado en la membrana timpánica hacia la cavidad del oído medio. Para esta última técnica, se elimina el exudado de la cavidad del oído medio y se identifica la abertura de la trompa de Eustaquio. Se inserta la punta de un tubo de goma blanda en la abertura y se limpia la trompa de detritus por insuflación o irrigación. La trompa de Eustaquio sale del oído medio en una zona intermedia entre dorsal y ventral. Así, en soluciones normales de decúbito esternal o de posición erecta, el drenaje por gravedad de la trompa de Eustaquio es muy ineficaz.

 

 

Raspado de la cavidad del oído medio

 

Primero se efectúa la resección del conducto auditivo lateral, se irriga el conducto auditivo horizontal y se inserta una cucharilla a través de la membrana timpánica. Se efectúa un raspado exhaustivo de la cavidad del oído medio y se eliminan los residuos de la cavidad. Se administran antibióticos y antiinflamatorios esteroideos por vía sistémica varias semanas antes de la intervención.

 

 

Osteotomía de la bulla

 

El drenaje de la infección o de detritos de la cavidad del oído medio puede obtenerse por varias vías, aunque la mayor parte son de utilidad limitada. La miringotomía en combinación con antibióticos locales y sistémicos resuelve la mayor parte de casos. Por desgracia, sólo permite el drenaje hasta que cicatriza la membrana timpánica (de cuatro a diez días), y no permite el drenaje de la parte más declive de la bulla cuando el animal está de pie o en decúbito esternal.

Dadas las limitaciones de estos dos tratamientos conservador, se desarrollaron métodos más radicales de drenaje quirúrgico. Dos técnicas que raramente se utilizan en la actualidad requerirían el cincelado de la porción ventral de la bulla a través de la faringe  o la penetración de la membrana timpánica y la pared ventromedial de la bulla con un clavo de Steiman. Con esta última técnica, se practicaba un agujero con la punta del clavo de forma que pudiera insertarse un cerclaje desde el conducto auditivo externo hasta la faringe. Entonces se utilizaba el cerclaje para tirar de un tubo de drenaje de goma a través de la cavidad del oído medio. Con ambas técnicas, el tamaño el orificio de la pared de a bulla no podía controlarse, y no  podía inspeccionarse no limpiarse directamente la cavidad. También existía cierto riesgo de lesionar las estructuras adyacentes de tejido blando que no podían verse durante el procedimiento.

Idealmente, la cirugía debería permitir la resección controlada de la cantidad de bulla necesaria, así como la inspección y la limpieza de la cavidad e la bulla bajo visión directa. La primera técnica que permitió estas posibilidades fue la osteotomía ventral de la bulla descrita en 1930. A posteriori se descubrió un abordaje lateral.  

 

 

Osteotomía ventral de la bulla

 

Se efectúa una incisión cutánea paramedial inmediatamente medial a la glándula salival mandibular. Se secciona y separa el músculo platisma, se liga y secciona una rama   de la vena linguofacial que sale medialmente a la glándula salival, y se procede a la disección roma del plano entre la glándula salival y el músculo digástrico.

Cuando el músculo digástrico y la glándula mandibular estén separados, aparece el nervio hipogloso superficial. Debe identificarse este nervio y protegerlo de posibles lesiones, incluyendo de las resultantes de una presión excesiva de los separadores. Se continúa la disección hasta llegar a la arteria carótida externa ya a su rama la arteria lingual (que circula con el nervio hipogloso asta la lengua). Se encuentra la bulla en el  triángulo formado por estas estructuras. Puede identificarse siguiendo al hueso estilohioideo (palpable como una estructura fina) dorsalmente, dado que este hueso se une al cráneo en la parte lateral de la bulla. Si no puede identificarse la bulla con esos métodos, un ayudante no lavado puede insertar un dedo en la boca, palpar el proceso hamular y deslizar el dedo caudal y lateralmente hasta la bulla; entonces el cirujano palpa el dedo, y lo desplaza con el suyo par localizar la bulla. La fina cubierta muscular es penetrada por tijeras, y se desperiostiza  con un elevador de periostio en un diámetro casi de 1 cm. Se penetra en la bulla con un clavo de Steiman mediante un taladro ortopédico manual. Se procede con delicadeza, de forma que cuando el clavo penetre en la bulla normal no la atraviese dorsalmente ni produzca daños. El área resecada se aumenta de tamaño con más agujeros y una gubia. Se puede valorar la extensión de resección colocando un mosquito curvo en la cavidad de la bulla para determinar la extensión de pendiente de la que se dispone. Cuando la cavidad está completamente expuesta, se resecan los contenidos anormales utilizando pinzas o mediante irrigación y aspiración. Cuando la cavidad de la bulla está limpia, se coloca un drenaje un drenaje insertando un Penrose en el orificio de la bulla y haciéndolo salir ventralmente con el riesgo de  desplazamiento rápido, o insertándolo a través del conducto auditivo externo y membrana timpánica  y haciéndolo salir por la incisión formando una asa. Este último método asegura que el periostio no cerrará rápidamente la abertura del suelo de la bulla. Para pasar un drenaje a través del conducto auditivo se coloca n mosquito a través del conducto auditivo externo y de la membrana timpánica en la cavidad de la bulla, se abre la boca, y se avanza hacia la mandíbula a través de la incisión. Se puede dejar el drenaje de 10 a 14 días para asegurar un crecimiento de tejido blando.  

 

 

Osteotomía lateral de la bulla

 

Se efectúa el abordaje lateral mediante una incisión sobre el conducto auditivo, que se extiende ventralmente hasta el canal horizontal. Se refleja ventralmente la glándula parótida y se siguen  los cartílagos del conducto auditivo horizontal medialmente hasta el conducto auditivo óseo. De identifica y protege el nervio facial. Este procedimiento puede efectuarse separadamente (aunque se prefiera el abordaje ventral para exponer más eficazmente la cavidad de la bulla) o en combinación con la ablación del conducto auditivo. El procedimiento combinado es el método preferido para tratar la hiperplasia del conducto auditivo grave combinadas con enfermedad de oído medio. Se efectúa la ablación del conducto auditivo óseo después de extirpar el cartílago y epitelio. La porción ventral del canal óseo se reseca con una gubia, prolongando la escisión gradualmente hasta extirpar medialmente las paredes ventral y lateral de la bulla. Si se va a dejar integro el conducto auditivo externo, se penetra en la bulla con un clavo de Steinmann, de forma similar al abordaje ventral. Después e exponer la cavidad y limpiar sus contenidos se coloca un  drenaje y a su alrededor se cierran los tejidos blandos.  

 

 

 

 

 

 

 

Acceso ventral a la bulla timpánica      

 

 

1: Vena glandular; 2: Glándula salivar mandibular; 3: Vena linguofacial; 4: Vena maxilar; 5: Nódulos linfáticos mandibulares

 

                        Tras haber incidido en piel, subcutáneo y músculo platisma, se observa la imagen anterior, siendo la estructura de mayor importancia la vena glandular que deberá ser ligada y seccionada para poder seguir profundizando.

 

 

1: Vientre caudal del músculo digástrico; 2: Nervio hipogloso; 3: Arteria lingual; 4: Arteria carótida externa; 5: Nódulos linfáticos mandibulares; 6: Glándula salivar mandibular (replegada dorsalmente).

 

      Una vez profundizado, se observa el triángulo formado por: n. hipogloso, a. lingual y a. carótida externa. En el cual debe encontrarse en profundidad la bula timpánica.

 

 

 

 

 

1: Bulla timpánica; 2: Nervio hipogloso; 3: Arteria lingual; 4: Arteria carótida externa; 5: Vientre caudal del músculo digástrico

     

      Como se puede observar, ya se ha localizado la bulla timpánica y el siguiente paso sería realizar la osteotomía para conseguir el drenaje del oído medio.

 

 

 

 

 

 

 

 

Resección de la pared lateral del cartílago auricular

 

            El cirujano inicia el trabajo en el lado ventral del perro. Se inserta una pieza recta de exploración en el canal vertical. Se palpa el sitio en donde el conducto del oído externo da la vuelta sobre sí mismo para formar el conducto horizontal. Se practican dos cortes paralelos partiendo de las escotaduras intertragal y tragohelicina hacia la sección ventral, y mediarán una vez y media más que lo que mida el conducto vertical. Se practica una incisión horizontal que unirá las dos incisiones verticales paralelas en su punto más ventral el colgajo de piel así formado se corta, dejándolo sostenido únicamente a nivel de la abertura externa del conducto vertical.

 

 

1: Músculo platisma; 2: Músculo parotídeo auricular; 3: Colgajo de piel elevado dorsalmente.

 

      En este momento, el cirujano pasa a operar en la parte dorsal del animal. Sobrepasando el conducto vertical se encuentra la glándula parótida.

 

* 1: Porción vertical del cartílago auricular; 2: Glándula parótida.

                       

 

            Se practica entonces una disección para liberar la glándula del conducto.

 

 

1: Porción vertical del cartílago auricular; 2: Glándula parótida.

 

 

      Se hacen dos incisiones en la pared del cartílago lateral del conducto vertical y se extienden ventralmente al meato. El colgajo se dobla en sentido ventral.

 

 

1: Porción vertical del cartílago auricular; 2: Porción horizontal del cartílago auricular (meato acústico externo); 3: Porción lateral de la porción vertical del meato acústico externo (desplazada ventralmente); 4: Glándula parótida;  5: Colgajo del piel.

 

      Se recorta la piel sobrante y el exceso de cartílago, y se sutura en el espacio preparado para recibirlo.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

 

 

-         Texto de Cirugía de los Pequeños Animales. Tomo II. Douglas H. Slater

 

-         Dyce/ Sack/ Wensing. Anatomía Veterinaria. Editorial Médica Panamericana.

 

-         Tratado de Medicina Interna Veterinaria. Enfermedades del perro y del gato. Stephen J. Ettinger, DVM. Tomo I. 3ª Edición. Editorial Intermédica 1992.