ANATOMÍA APLICADA
PEQUEÑOS ANIMALES
Prof. José Luis Morales López
ANATOMÍA
APLICADA DE LA DISPLASIA DE CADERA
José Macías Granados
Manuel Norte Vázquez
Rocío Pérez Palma
Elísabeth Pernía Fernández
Marta Salado Rodríguez
4º Veterinaria
Enero 2002
Historia
de la displasia de cadera
Durante el último medio siglo, pocas
cosas en medicina veterinaria han sido más desafiantes que la displasia de
cadera canina. El Dr. Schnelle descubrió en los años 30 que la mayoría de los
perros grandes, en especial el Pastor alsaciano, tenían articulaciones
coxofemorales defectuosas. Cuando el Dr. Schnelle comenzó a tomar radiografías
pélvicas de éstos y de otros perros grandes, encontró que más de la mitad de
los ejemplares presentaba cambios articulares coxofemorales que se designaron
como Displasia de Cadera. Al poco
tiempo de descubrir la displasia de cadera en razas grandes, se comunicó que
también enfermaban las razas toy. No obstante, en los perros pequeños afectaba
a una sola cadera y las alteraciones se iniciaban en la cabeza femoral,
mientras que en la displasia afectaban al acetábulo. Hoy día, la patología de
las razas pequeñas es denominada “Necrosis isquémica de la cabeza femoral”.
En 1.959, el “National Institute of
Health” (N.I.H.) auspició una conferencia sobre patología comparativa de
artritis y reumatismo, en la que el Dr. Lent C. Johnson postuló que la causa
subyacente era la inestabilidad coxofemoral. Sugirió que el síndrome era una
enfermedad biomecánica que representaba una disparidad entre la masa muscular
primaria y un crecimiento esquelético demasiado veloz. Propuso que el retraso o
fracaso del músculo para desarrollar y alcanzar la madurez funcional al mismo
ritmo que el esqueleto posibilitaba que una articulación mayor como la cadera,
que depende del poder muscular y del refuerzo de tejido conectivo para la
estabilidad, fuese traccionada. La ausencia de soporte permite la subluxación
de la cabeza femoral y acetábulo disparando una serie de eventos que concluyen
en la displasia de cadera y enfermedad articular degenerativa. Estas hipótesis
fueron probadas y los resultados sustanciaron el supuesto.
Introducción
La displasia de cadera es un trastorno
del desarrollo postnatal caracterizado por la apariencia de un grado variable
de laxitud de las articulaciones coxo-femorales. Determinado tardía o
precozmente, es una malformación congénita por una mala relación entre la
cabeza del fémur y el acetábulo de la cadera, debido a que la concavidad del
fémur se encuentra aplanada, por lo tanto la falta de concavidad es la que
produce la displasia, que en ocasiones acaba por producir una osteocondritis.
En esta enfermedad juegan un papel
importante tres estructuras:
1.Fémur: la cabeza pierde su
forma normal y se hace irregular. Puede llegar a luxarse o subluxarse. El
cuello puede acortarse.
2.Cadera: el acetábulo pierde su
congruencia con la cabeza femoral (en condiciones normales abraza completamente
la cabeza). la articulación coxofemoral se hace irregular y presenta signos de
artritis.
3.Ligamento redondo: une la
cabeza con el acetábulo. Puede deshilacharse incluso romperse, facilitando así
las luxaciones.
Presentación
Es
una enfermedad que afecta generalmente a perros de razas grandes (Pastor alemán, Boxer, Rottweiller, san
Bernardo...). aunque también puede darse en animales de pequeña talla, suele
ser menos frecuente y la mayoría de los casos son asintomáticos. Aunque parezca
extraño, la raza con mayor índice de displasia (hasta el 40%) es el Gos
D’atura.
La enfermedad suele presentarse con
mayor frecuencia a los 3 o 4 meses de edad; sin embargo hay casos en los que la
presentación es posterior. Puede ser uni o bilateral (esto último más
frecuente).
La enfermedad puede presentar cuatro
grados:
Primer grado: la cabeza femoral no se adapta con exactitud a la cavidad cotiloidea. La movilidad es
mayor de lo normal. El ligamento redondo y la capsula articular están
inalteradas.
Segundo grado: el acetábulo es más plano. Comienza a formarse el
espolón en la parte dorso-lateral de la bóveda
de la cavidad cotiloidea. El cartílago articular y el ligamento redondo
se reblandecen y pueden deshilacharse.
Tercer grado: el acetábulo se asemeja a un plato. Existe
subluxación del fémur, evidente formación del espolón en la bóveda del
acetábulo, alteración relativa de la cabeza femoral y desprendimiento parcial
del cartílago. La cabeza del fémur adquiere forma triangular y presenta un
tamaño menor al normal.
Cuarto grado: existe aplanamiento del acetábulo y un gran
engrosamiento de la cápsula articular que presenta sinovitis vellosa crónica. Además hay luxación o
subluxación del fémur y un desgaste considerable del cartílago articular.
Etiología
Entre los numerosos factores etiológicos
atribuidos a la displasia de cadera: Una mala crianza del cachorro y los
hereditario entre otros. La transmisión de la displasia de cadera es de
carácter dominante, multifactorial y poligénica y se determina por varios genes
y la influencia de diversas modificaciones ambientales. La transmisión
hereditaria de la displasia de cadera es debida en un 60% a factores genéticos
y un 40% a factores ambientales.
Cabe destacar entre los factores ambientales:
*alimentación deficitaria de baja calidad
*enfermedades (parvovirus,
moquillo,etc...)
*falta de movimiento
*trabajo corporal excesivo
*alimentación excesivamente rica en
proteínas y energía.
*las alteraciones hormonales.
En cuanto a la herencia de esta enfermedad
podiamos concretar ciertos aspectos: La Displasia de Cadera, no es pues, una
enfermedad congénita simple, sino que se presenta como un fenómeno poligenético
complejo y polifactorial, influenciado por los diversos factores ambientales,
consecuentemente y debido a estos fenómenos, la enfermedad no se transmite como
tal enfermedad, sino que lo que transmiten los progenitores es la
predisposición genética a manifestar dicha enfermedad. Simplificando el
problema para su mejor entendimiento, denominaremos: herencia de predisposición, a la predisposición
genética a transmitir la enfermedad y herencia
de transmisión, cuando la enfermedad es recibida únicamente de los
progenitores. Investigaciones realizas sobre este tema, demuestran que: todos los cachorros nacen sin displasia,
confirmándose, que no se trata de una Herencia de Transmisión, sino que es, una
Herencia de Predisposición, ya que la displasia de cadera no aparece en el
nacimiento del cachorro, sino que se desarrolla a medida que el cachorro va
creciendo, por esto, no es posible eliminarla totalmente partiendo solo de
programas de selección y control de los progenitores. He aquí la gran
importancia de controlar y vigilar el perfecto crecimiento de los cachorros ,
sobre todo en aquellas razas caninas, donde la osificación del núcleo de la
cabeza del fémur es tardía, tal como ocurre en el Pastor Alemán. En las
primeras 8/10 semanas de crecimiento de los cachorros, es el periodo más
delicado debido a las diferentes fases de desarrollo de los músculos y hueso,
con la dificultad de mantener la cabeza del fémur dentro de su cavidad. El
desarrollo y fortalecimiento del ligamento redondo, es de gran importancia en
las primeras 14/18 semanas de vida del cachorro, ya que es el encargado de
mantener al cabeza del fémur dentro de la cavidad hasta que la formación
ósea y muscular se va consolidando.
Bajo un punto de vista puramente teórico,
la displasia de cadera podría
prevenirse si pudiésemos conseguir que la articulación de la cadera se
mantuviese bien posicionada, hasta que la osificación del Acetábulo y los
tejidos del entorno estén lo suficientemente fuertes para evitar la subluxación
de la cabeza del fémur.
Síntomas
Son muy variables en función del grado de
presentación. Muchos animales pueden no presentar síntomas durante años,
principalmente si la enfermedad no pasa degrado uno.
El
factor ambiental es fundamental para determinar que la enfermedad sea o no
sintómatica: influye mucho la alimentación, el esfuerzo corporal y el uso que
se le haga del perro.
Los animales con displasia apoyan
únicamente las puntas de los dedos durante la estación. La extremidad está
acortada. Tras un ejercicio intenso, e animal se levanta con gran dificultad,
le cuesta dar los primeros pasos e incluso llegan a arrastrar la extremidad
enferma.
En casos avanzados o de alto grado, se
produce asimetría de la pelvis con prominencia del trocánter mayor del fémur y
atrofia muscular de la región.
El movimiento pasivo de la articulación afectada
rara vez causa dolor y ,salvo que exista luxación o subluxación, no suelen
existir ruidos de
crepitación.
El
cuadro típico comprende una claudicación que suele ser peor durante la mañana.
Al cojera se agrava los días fríos, húmedos y lluviosos, y después de un
ejercicio forzado pueden exacerbarse los signos. Muchos de setos perros se
sientan y evitan los movimientos, incluso durante un paseo tranquilo con el
propietario. Muchos dudan subir escaleras o se niegan a saltar peldaños, gran
número de setos ejemplares no bajan escaleras o muestran pocos deseos de
hacerlo y muchos tienden a dormir sobre pisos de cemento frío, en lo posible.
Lesiones
Macroscópicamente
se muestra una hipertrofia de la capsula articular y alargamientos de aspecto
rugoso del ligamento redondo y del cartílago articular del acetábulo, una
exostosis del borde del acetábulo y luxación o subluxación de la cabeza
femoral.
El
microscopio revela también erosión del cartílago articular, fibrosis de los
tejidos circundantes y atrofia de la musculatura de la extremidad.
Huesos del cinturón del miembro pelviano
El esqueleto del cinturón del miembro
pelviano queda integrado por tres piezas óseas –ilion, isquion y pubis- que
forman un solo bloque esquelético: el hueso Coxal. Los huesos coxales de ambos
lados se unen en la línea media ventral, en tanto que dorsalmente no contactan
entre sí, sino que se articulan con el hueso sacro para formar, con este hueso
y con los ligamentos que los unen, la Pelvis.
El acetábulo está formado por los
cuerpos de los huesos ilion, isquion y pubis. Es una gran cavidad articular
para la cabeza del fémur. Está marginado por un borde del acetábulo. En su
interior encontramos una cara semilunar propiamente articular y, en
profundidad, la fosa del acetábulo, rugosa, en la que se fija el ligamento de
la cabeza del fémur o ligamento redondo. Ventralmente está limitado por la
escotadura del acetábulo.
La osificación de los coxales tiene
lugar a partir de dos núcleos de osificación para el ilion (uno para la cresta
iliaca y otro para el resto), dos para el isquion (uno para la tuberosidad
isquiática y otro para el resto), uno para el pubis y un pequeño núcleo
acetabular. La edad de fusión de estos núcleos es de 4-7 meses para el núcleo
acetabular, 12-24 meses para el núcleo de la cresta iliaca, 8-10 meses para el
núcleo de la tuberosidad isquiática, 6-12 meses para el arco isquiático y 2-5
años para la sínfisis púbica caudal.
El hueso fémur es el hueso más sólido
del esqueleto. En la epífisis proximal diferenciamos la cabeza del fémur,
medialmente excavada en la fóvea de la cabeza, que recibe al ligamento de la
cabeza del fémur. La cabeza del fémur queda separada del resto del hueso por el
cuello del fémur. Lateralmente destaca el trocánter mayor, excavado caudalmente
por la fosa trocantérica; medialmente destaca el trocánter menor, unido al
trocánter mayor por la cresta intertrocantérica (caudalmente) y a la cabeza del
fémur por la línea intertrocantérica (cranealmente). Distalmente el hueso se
continúa con la diáfisis y la epífisis distal.
Articulación
coxofemoral
Es una articulación sinovial esferoidal
que se establece entre la cabeza del fémur y el acetábulo del hueso coxal. Al
ser la cabeza del fémur más grande que la cavidad acetabular, se desarrolla un
labro acetabular, o rodete fibroso, que se inserta en el reborde óseo del
acetábulo y que amplía la cavidad acetabular. Como nexos de unión destacamos:
Ligamento transverso del acetábulo:
es la continuación del labro acetabular a nivel de la escotadura acetabular
(porciones ventrales del acetábulo).
Ligamento de la cabeza del fémur o
ligamento redondo: se extiende desde la fosa del acetábulo
hasta la fóvea de la cabeza del fémur.
Cápsula articular:
laxa pero resistente.
Riego-aporte
vascular
El aporte vascular de la articulación de
la cadera del perro es muy amplio y anastomótico. De mayor a menor importancia,
este suministro comprende las arterias femoral circunfleja lateral, femoral
circunfleja medial, glútea caudal, glútea craneal e iliolumbar.
La arteria
femoral circunfleja lateral se origina en la arteria femoral. Entra en
contacto con la articulación de la cadera desde su cara craneoventral y se
ramifica en forma de arterias capsulares en las caras dorsal y craneal de la
articulación de la cadera.
La arteria
femoral circunfleja medial se origina de la arteria femoral profunda. Toma
contacto con la articulación de la cadera en su cara ventral y se ramifica en
arterias capsulares que nutren principalmente las caras caudal y ventral de la
articulación de la cadera. Estas arterias capsulares se anastomosan con ramas
menores de la arteria glútea caudal
en la porción caudodorsal para formar un anillo arterial alrededor del cuello
femoral. Este anillo permite la anastomosis entre los vasos anteriormente
mencionados. El anillo arterial da origen a las arterias epifisarias superior (dorsal) e inferior (ventral) que entran en la cabeza femoral en el borde del
cartílago articular y se anastomosan en el centro de la cabeza femoral. De
forma similar, el anillo arterial desprende las arterias metafisarias superior, inferior y anterior, que entran en
el cuello femoral y se anastomosan con las ramas terminales de la arteria
nutricia de la diáfisis femoral. Se han observado vasos en el ligamento de la
cabeza del fémur. El lado acetabular de la articulación de la cadera recibe su
riego sanguíneo de las arterias
iliolumbar (que desprende la arteria
nutricia del ilion), glútea craneal
y glútea caudal. La arteria glútea craneal nutre las caras
craneodorsales del acetábulo y se anastomosa con la arteria femoral circunfleja
lateral. La arteria glútea caudal
nutre al acetábulo caudodorsalmente y continúa para completar el anillo
arterial alrededor del cuello femoral.
Estructuras
nerviosas
El plexo
lumbosacro es el lugar en el que nacen los nervios del miembro pelviano,
salvo excepciones menores para ciertas áreas cutáneas proximales. Suele
comenzar en la rama ventral del cuarto nervio lumbar y termina con la del
segundo nervio sacro (L4 – S2).
El nervio
femoral (L4 – L6), nace en la parte craneal del plexo y discurre a través
de los músculos psoas para llegar a la brecha comprendida entre el ángulo
dorsocaudal del flanco y el músculo iliopsoas. Lo acompañan la arteria y vena
iliaca externa, y al entrar en el muslo transcurre en una posición protegida
entre el músculo sartorio y el pectíneo. Pronto emite el nervio safeno y tras
un recorrido adicional muy breve se divide entre el recto femoral y el vasto
medial para agotarse dentro de la masa del cuadriceps.
El nervio
safeno emite una rama para el músculo sartorio antes de continuar para
inervar la piel de la cara medial del miembro desde la rodilla hasta el
metatarso.
El
nervio obturador (L4 – L6), sigue la
cara medial del cuerpo del ilion para llegar al agujero obturado, al que
atraviesa para llegar a los músculos aductores del muslo (grácil, pectíneo,
aductor y obturador externo). La relación que tiene con el hueso es peligrosa,
en potencia, porque el nervio puede ser lacerado en las fracturas y comprimido
durante el parto.
Las ramas remanentes del plexo se
originan en un tronco lumbosacro común que está formado en gran medida por el
último nervio lumbar y los dos primeros sacros, con una contribución más
pequeña del penúltimo nervio lumbar. El tronco sale de la pelvis por el agujero
ciático mayor y casi inmediatamente emite tres ramas:
Nervio glúteo craneal:
es corto e inerva al músculo tensor de la fascia lata y a los músculos glúteos
medio y profundo.
Nervio glúteo caudal:
inerva al músculo glúteo superficial y a las cabezas vertebrales de origen de
los músculos bíceps femoral, semitendinoso y semimembranoso (músculos
extensores de la cadera).
Nervio ciático:
es la continuación distal del tronco lumbosacro y transcurre entre los músculos
glúteos medio y profundo antes de virar en dirección caudal a nivel de la
articulación de la cadera, donde está protegido por el trocánter mayor del
fémur. Luego transita entre el bíceps femoral lateralmente y el semitendinoso
medialmente, antes de dividirse en sus ramas terminales (nervios tibial y
peroneo común). En la parte proximal emite ramas para los músculos obturador
interno, gemelos y cuadrado femoral.
Musculatura
del cinturón pelviano
MUSCULATURA
SUBLUMBAR:
Músc. Psoas menor:
alargado y penniforme, se origina en las superficies ventrolaterales de las
últimas vértebras torácicas y vértebras lumbares. Se inserta mediante un largo
tendón en el tubérculo del músc. Psoas menor, salvo en el perro, que lo hace en
la línea arqueada. Está inervado por los ramos ventrales de los nervios
lumbares.
Músc. Iliopsoas:
consta de dos porciones:
Músc. Psoas mayor:
se origina en los extremos ventrales de las últimas costillas y caras ventrales
de las apófisis costales. Su tendón de inserción se une a la otra porción del
músculo para insertarse conjuntamente.
Músc. Iliaco:
se origina en la cara iliaca del ilion. El tendón común se inserta en el
trocánter mayor del fémur. Está inervado por el nervio femoral y por los ramos
ventrales de los nervios lumbares.
Músc. Cuadrado de los lomos:
se origina lateralmente al músc. Psoas mayor, y se inserta en la cresta iliaca
y alas del sacro. Está inervado por los ramos ventrales de los nervios
lumbares.
MÚSCULOS
DE LA REGIÓN GLÚTEA:
Músc. Gemelos:
son dos pequeñas bandas carnosas que se originan en el borde lateral del
isquion (cerca de la escotadura ciática menor) y se insertan en la fosa
trocantérica. Están inervados por el nervio ciático.
Músc. Obturador interno:
se origina en el suelo de la pelvis, cara pelviana del ilion y alas del sacro,
resbala por la escotadura ciática menor y se inserta en la fosa trocantérica.
Está inervado por el nervio ciático.
Músc. Glúteo profundo:
se origina en la base de la espina ciática y cuerpo del ilion, insertándose en
las porciones craneales del trocánter mayor. Está inervado por el nervio glúteo
craneal.
Músc. Glúteo medio:
se origina en la cara glútea del ilion y se inserta en el trocánter mayor. Está
inervado por el nervio glúteo craneal.
Músc. Piriforme:
cubierto por el músculo glúteo medio, se origina en el sacro y ligamento
sacrotuberoso, y se inserta en el trocánter mayor. Está inervado por el nervio
glúteo caudal.
Músc. Glúteo superficial:
es pequeño en el perro. Se origina en el sacro y primeras vértebras caudales,
insertándose en la tuberosidad glútea del extremo proximal del labio lateral
del fémur. Está inervado por el nervio glúteo caudal.
MUSCULATURA
DEL MUSLO
REGIÓN
CAUDOLATERAL:
Músc. Cuadrado del muslo:
se origina en la cara ventral del isquion, algo por delante de la tuberosidad isquiática,
y se inserta en la cara áspera del fémur (cara caudal, proximalmente). Está
inervado por el nervio ciático.
Músc. Semimembranoso:
se origina en la cara ventral de la tuberosidad isquiática y se inserta en la
cara medial del extremo distal del fémur y proximal de la tibia. Está dividido
longitudinalmente. Está inervado por el nervio tibial.
Músc. Semitendinoso: desciende
lateralmente al anterior desde el mismo origen y se inserta en el tercio
proximal de la tibia y en el tendón calcáneo común. Está inervado por el nervio
tibial.
Músc. Bíceps del muslo:
se origina en la tuberosidad isquiática y en el ligamento sacrotuberoso, y se
inserta en la cara lateral de la rodilla, en la fascia lata, en la fascia de la
pierna y en el tendón calcáneo común. Está inervado por el nervio glúteo caudal
en sus territorios proximales y por el nervio ciático en sus porciones
distales.
Músc. Abductor caudal de la pierna:
se origina en el ligamento sacrotuberoso y discurre por la cara medial del
bíceps, insertándose en la fascia crural, caudalmente al bíceps. Está inervado
por los nervios ciático y peroneo común.
REGIÓN CRANEOMEDIAL:
Músc. Obturador externo:
se origina en la cara ventral del coxal (ramas sinfisarias del isquion y pubis
y reborde del agujero obturado), contornea la articulación de la cadera por su
cara caudal y se inserta en la fosa trocantérica. Está inervado por el nervio
obturador.
Músc. Pectíneo:
se origina en la eminencia iliopúbica y pecten del pubis y se inserta en el
labio medial de la cara caudal del fémur. Está inervado por el nervio
obturador.
Músc. Aductor:
se origina en la cara ventral del pubis, isquion y tendón sinfisario,
insertándose en la cara áspera y todo a lo largo del labio medial del fémur.
Está inervado por el nervio obturador.
Músc. Gracilis:
cubre al músc. Aductor por la cara medial. Se origina en el tendón prepúbico y
sinfisial, insertándose mediante una aponeurosis en la fascia de la pierna de
la cara medial del tercio proximal de la pierna. Está inervado por el nervio
obturador.
Músc. Articular de la cadera: se
origina en las porciones craneales del acetábulo, abraza cranealmente la
articulación y se inserta en las porciones craneales del fémur, cerca del
cuello del fémur, aunque algunas fibras lo hacen en la cápsula articular,
tirando de ella durante la flexión para impedir que sea pellizcada en el
proceso. Está inervado por el nervio femoral.
Músc. Tensor de la fascia lata:
se origina en la tuberosidad coxal y se inserta aponeuróticamente en la fascia
lata, que envuelve a los músculos craneales del muslo. Está inervado por el
nervio glúteo craneal.
Músc. Sartorio:
se origina en la tuberosidad coxal y espina alar para insertarse en la cara medial
de la porción proximal de la tibia y fascia de la pierna. Está inervado por el
nervio femoral.
Anatomía
funcional de la articulación coxofemoral
La articulación de la cadera es una
articulación esférica que permite un amplio límite de movimientos, en especial
de flexión y extensión. Está rodeada por una cápsula que se extiende desde el
acetábulo hasta el cuello femoral. La cápsula articular de la cadera no tiene
ligamentos definidos. La cápsula y el ligamento de la cabeza del fémur añaden
estabilidad a la articulación de la cadera.
Muchos músculos actúan en y sobre la
articulación de la cadera para efectuar las funciones de flexión, extensión,
abducción, aducción y rotaciones interna y externa.
Los músculos extensores de la cadera son
los más numerosos, los que están mejor desarrollados y los más esenciales para
la deambulación y el apoyo del peso. Estos músculos incluyen el grupo muscular
glúteo (glúteo superficial, glúteo medio y glúteo profundo) y el grupo de los
músculos del muslo (bíceps crural, semitendinoso, semimembranoso, recto interno
y aductor). Los músculos recto interno y aductor, junto con el músculo
pectíneo, actúan además en la articulación de la cadera para la aducción del
fémur. El grupo muscular glúteo, además de extender la articulación de la
cadera, gira su articulación en dirección interna y abduce el fémur.
La rotación externa de la cadera se
realiza mediante los músculos obturador interno, gemelos, obturador externo,
cuadrado crural e iliopsoas. El músculo cuadrado crural se inserta en la cara
caudal del fémur, mientras que el obturador interno, obturador externo y los
gemelos se insertan en la fosa trocantérica. El músculo iliopsoas se origina en
las vértebras lumbares ventrales y en el ilion, y se inserta en el trocánter
mayor. Además de la rotación interna de la cadera, el iliopsoas también la
flexiona.
Otros músculos flexores de la
articulación de la cadera son el músculo sartorio y el tensor de la fascia
lata. El músculo coxal capsular menor es flexor y rotador interno.
Biomecánica
De forma biomecánica, el fémur confluye
con la pelvis de forma que permite una máxima estabilidad y campo de
movimientos. El acetábulo es un hueco profundo que cubre la cabeza femoral. El
recubrimiento de la cabeza femoral se puede valorar de forma subjetiva en la
radiografía ventrodorsal y mediante la medición del ángulo acetabular de Wiberg
(ángulo de Norberg-Olsson) o el índice acetabular de Rodees-Jenny. El ángulo de
Wiberg, formado por el centro de la cabeza femoral, el labio externo del
acetábulo y una línea perpendicular al eje longitudinal del cuerpo, tiene que
sobrepasar los 105°.
El acetábulo ha de tener un techo
craneodorsal que es perpendicular a una fuerza femoral hacia arriba. Si el
techo acetabular inclina la cabeza femoral, ésta se luxa con más facilidad. Se
deben generar fuerzas adicionales mediante el grupo muscular abductor en la
cápsula articular para mantener la cabeza femoral en el acetábulo. La carga
total de la articulación de la cadera aumenta con la inclinación del techo
acetabular. El engrosamiento del hueso acetabular subcondral se denomina caja
acetabular. La caja acetabular está más engrosada en la cara craneodorsal del
acetábulo e indica la zona de mayor tensión intraarticular. El hecho de que la
mayor tensión intraarticular sea craneodorsal y no dorsal es importante para el
conocimiento de la biomecánica de la articulación de la cadera. Además, el
acetábulo normal tiene una inclinación posterior o retroversión de 5-10°.
El fémur tiene además una configuración
biomecánica importante. El ángulo diáfisis-cuello femoral tiene dos
componentes. El ángulo de inclinación es el que se observa en el plano frontal
(dorsal), siendo en condiciones normales de 146°. Se relaciona con la técnica
de medición, la posición y el ángulo de anteversión, pero no se relaciona con
la edad, sexo o raza. El ángulo de anteversión es el que se observa en el plano
transverso, siendo en condiciones normales de 27°. Se puede medir mediante la
observación inferior de la diáfisis femoral o mediante trigonometría y dos
proyecciones radiológicas. La longitud del cuello femoral y la posición del
trocánter mayor en relación con la cabeza femoral, es también importante. El
extremo proximal del trocánter mayor tiene que estar aproximadamente a nivel, o
sólo muy poco distal, con la parte proximal de la cabeza femoral. Esta
distancia se denomina “distancia artículo-trocantérica”.
La tensión intraarticular de la
articulación de la cadera es de 4,4 veces la carga colocada en la extremidad
del perro en posición normal. El eje del centro de gravedad del perro está
medial a la articulación de la cadera. Por tanto, el apoyo del peso de la carga
que se coloca en la cadera tiene una torsión con un brazo de apoyo igual a la
distancia desde el centro de gravedad al centro de la cabeza femoral. Esta
torsión se tiene que compensar mediante una torsión opuesta pero igual, que se
genera mediante los músculos abductores (glúteos), con un brazo de apoyo
perpendicular al vector del músculo glúteo y que se extiende al centro de la
cabeza femoral. La suma del peso (fuerza de carga) y de la fuerza del músculo
abductor, conduce a una carga intraarticular que sobrepasa el peso corporal. La
carga intraarticular se orienta a lo largo de las líneas de tensión
trabeculares del fémur proximal. Los factores críticos que determinan la fuerza
de la musculatura abductora y la carga intraarticular en el perro en posición
vertical son: ángulo de inclinación del cuello femoral, longitud del cuello
femoral, posición del trocánter mayor, distancia de la cabeza femoral desde el
centro de gravedad.
En el cuadrúpedo que se mueve, la
mayoría de las fuerzas intraarticulares se orientan de forma craneal en un
plano horizontal, de forma opuesta a las fuerzas que se orientan de forma
vertical en el animal que está parado. Este hecho se recalca mediante la
observación de la caja acetabular engrosada en la porción craneodorsal. Por
tanto, el ángulo de anteversión o la angulación craneal de la cabeza y del
cuello femoral asume una gran importancia.
La biomecánica del ángulo de anteversión
no está bien definida como la biomecánica del ángulo de inclinación. Unos
ángulos de anteversión excesivos conducen a un aumento de las fuerzas
intraarticulares.
Las fuerzas intraarticulares de la
articulación de la cadera sobrepasan de forma marcada el peso de la carga
colocada en la cadera. Esta tensión se acrecienta con un aumento del ángulo de
inclinación, con un aumento del ángulo de anteversión, con un cuello femoral
corto y con un desplazamiento distal o medial del trocánter mayor. Además, las
tensiones intraarticulares son mayores si la distancia desde la cabeza femoral
hasta el centro de gravedad aumenta. Dicho incremento se da con frecuencia de
forma clínica en la luxación de la cabeza femoral.
Tratamiento
Cuando
se presenta un perro con cojera del tercio posterior realizamos la anamnesis y
el reconocimiento físico, y además realizamos radiografías para llegar a
determinar el grado de la lesión y poder proponer un tratamiento. El decidir un
tratamiento médico o conservador o el realizar cirugía está condicionado por
múltiples factores. Estos factores no son sólo técnicos sino también de índole
económica.
Básicamente podemos dividir los
distintos tipos de tratamientos en :
-
Tratamiento no quirúrgico o conservador
*
restringir la actividad del animal
*
administrarle fármacos antiinflamatorios no esteroideos para controlar el dolor
o molestias
*
evitar el sobrepeso
*
utilización de suplementos alimentarios destinados a “nutrir” las
articulaciones
- Tratamiento quirúrgico; existen
varios tipos y su elección dependerá de varios factores
*
osteotomía triple de cadera, indicada en perros jóvenes (menores de 10 meses)
con displasia caracterizada por una subluxación incompleta sin signos
degenerativos
*
exéresis (excisión) de la cabeza y cuello femorales, indicada en perros de
todas las edades, sobretodo los de peso inferior a 20 kg. y con enfermedad
articular degenerativa. Sirve para aliviar el dolor articular y es muy
importante la fisioterapia postoperatoria
*
prótesis o sustitución completa de la cadera, en perros con peso superior a 20
kg. que han terminado el crecimiento y tienen displasia muy grave
*
pectinictomía o resección del músculo o tendón pectíneo, de eficacia dudosa
para resolver la degeneración articular a largo plazo, se realiza para aliviar
el dolor debido a la movilidad articular anormal
La cirugía de la cadera es sin duda la
mejor alternativa en la mayoría de las ocasiones para recuperar la
funcionalidad del miembro afectado y eliminar, reducir o paliar el dolor que es
causa de la cojera. Existen multitud de técnicas quirúrgicas que conservan la
integridad ósea en la articulación coxofemoral, pero todas ellas conllevan un
gasto en material de osteosíntesis y una prolongación del tiempo quirúrgico que
necesariamente ha de ser repercutido al cliente en la factura por honorarios.
En
una clientela primordialmente de perros dedicados a la compañía, con escaso
valor deportivo y de propietarios particulares no profesionales, el factor económico
ha de tenerse presente y por ello la alternativa de eliminar quirúrgicamente la
cabeza femoral, si con ello se consigue cubrir a bajo coste las expectativas de
curación, sigue teniendo, según nuestro criterio, y en ciertas circunstancias,
total vigencia y justificación.
Por
otro lado, la cadera es una articulación esférica con grandes posibilidades de
movimiento y que soporta una gran tensión. Está rodeada por una capsula
articular que proporciona estabilidad junto a otras estructuras a natómicas,
tales como el ligamento redondo, y músculos que actúan en todas las direcciones
siendo fundamentales para el apoyo y la estación. Esta conformación anatómica
hace posible que, si eliminamos quirúrgicamente la cabeza del fémur, se forme
una falsa articulación fibrosa que haga posible restablecer la movilidad del
miembro en un porcentaje bastante elevado.
La
amputación de la cabeza femoral da buenos reultados a un bajo coste y cumple
las expectativas de los propietarios que en general quedan satisfechos. Esta
técnica está indicada en varias lesiones óseas diagnosticadas por radiografía
que afectan a la cadera.
Los
factores externos a la operación quirúrgica en sí, como la raza, tamaño, edad o
sexo, no influyen directamente en la recupearción de la movilidad. Algunos
autores consideran que 20kg. es el tamaño máximo para que la intervención sea
exitosa, pero hay quien dice lo contrario. Otros factores como el tiempo
prolongado de permanencia de la lesión o la existencia de otras lesiones
ortopédicas tampoco parecen influir, si bien pueden retrasar la completa
recuperación. Los parámetros que sí se han visto influyentes en la
recuperaciónson la mayor disección y superficie de corte que se hagan en la
intervención (técnica quirúrgica), el postoperatorio que siga el paciente (esto
es, el ejercicio que realice y los movimientos pasivos que el dueño pueda
impartirle, por ello la actitud del propietario es muy importante en este tipo
de intervenciones) y el carácter del perro, de forma que los animales que no se
atrevan a ejercitar el meimbro verán retrasada su recuperación.
Una
vez realizada la intervención quirúrgica a todos los pacientes se les prescribe
un tratamiento antibiótico, analgésico y antiinflamatorio, así como reposo
hasta que cicatrice la herida cutánes y posteriormente ejercicio moderado con
el fin de recuperar progresivamente la movilidad del miembro afectado. Se
recomiendan paseos por la arena de la playa y natación si es factible, asi como
movimientos pasivos cuya duracón se aumenta progresivamente. por todo esto, la
colaboración del dueño es importante para una buena recuperaciónd el animal.
También es importante la rehabilitación,
que se inicia el primer día postoperatorio con isométricos del cuádriceps y
glúteo medio. Al segundo día se entrena al paciente en marcha con muletas con
apoyo de descarga y movilidad pasiva y activa asistida de la articulación.
después de 8 a 10 semanas una vez verificada la consolidación de la osteotomía,
se permite al paciente iniciar marcha con apoyo progresivo y se intensifica el
fortalecimiento muscular.
Diagnóstico
La
radiología es sin duda el método diagnóstico de elección para problemas óseos.
Además de evidenciar la lesión de uqe se trata podemos apreciar la importancia de
la misma y elegir la terapéutica más apropiada para cada caso. La postura
radiográfica más utilizada para el diagnóstico de lesiones de la articulación
coxofemoral es la ventrodorsal, con el perro colocado en decúbito dorsal, la
pelvis simétrica, los fémures extendidos al máximo y paralelos entre sí y las
rodillas rotadas internamente. Una proyección laterolateral u oblicua también
puede servirnos.
La
evaluación radiológica se realiza teniendo en cuenta una serie de parámetros:
-
Ángulo centro-borde de cubrimiento
lateral (Ángulo CE de Wiberg); se
usa el ángulo formado por una línea perpendicular a la línea isquiática trazada
previamente, que pasa por el centro de la cabeza femoral, y una línea desde el
centro de giro hasta el borde más lateral del acetábulo.
-
Ángulo centro-borde de cubrimiento
anterior; midiendo en la radiografía lateral de falso perfil el ángulo
formado entre una perpendicular al borde de la radiografía, que pasa por el
centro de giro y una línea que va desde el centro de giro hasta el borde
anterior del acetábulo.
-
Índice acetabular de la zona de carga;
midiendolo a partir de la línes que une el borde lateral del acetábulo con el
borde más inferointerno del techo acetabular, y midiendo el ángulo que se forma
entre esa línea y una paralela a la línea isquiática.
-
Lateralización; medida entre el borde
más interno de la cabeza femoral y la sínfisis del pubis.
-
Grado de osteoartrosis de la
articulación; mediante el uso de la escala de Tönnis
· esclerosis subcondral y pérdida mínima
del espacio articular
· quistes subcondrales y/o osteofitos
· lo anterior con pérdida completa del
espacio articular
Hay pruebas como el test de Ortolani
para evaluar la laxitud articular coxofemoral en el cachorro, pero el
diagnóstico final se obtendrá por radiografía de la zona, pudiendo observar
desde subluxación de la cabeza femoral hasta enfermedad degenerativa grave. Se
evaluan varios signos radiográficos para poder establecer el tipo y gardo de
displasia de cadera.
Cuando ya se ha diagnosticado el tipo de
lesión puede optarse por un tratamiento quirúrgico mediante exéresis de la
cabeza femoral, como opción más recomendable en los casos en los que la
destrucción de tejido es tal que las posibilidades de buenos resultados con
técnicas de osteosíntesis eran muy escasas, como son los perros que sufren
necrosis aséptica de la cabeza del fémur.
PennHIP
Es
un nuevo punto de vista desde el cual se mira la displasia de cadera para
reducir su incidencia. Consiste en un procedimiento radiográfico que incluye
una posición especial del animal de manera que pueda medirse con precisión la
laxitud de la cadera. Está comprobado que la laxitud pasiva de la cadera es un
factor determinante en el desarrollo de artrosis de cadera, siendo esta la
confirmación de displasia coxofemoral.
Para
obtener radiografías diagnósticas, es importante que el animal esté
completamente relajado, para lo cual se recomienda la sedación profunda o
anestesia general.
Durante la evaluación se efectúan tres
radiografías. El costo total del estudio incluye: anestesia o sedación, tres
radiografías, reporte de la evaluación y gastos de envío para su evaluación.
Los
resultados de la evaluación PennHIP son confidenciales e indican el índice de
distracción (ID), que es una medida de la laxitud de la cadera y está expresado
en una cifra que va dese el 0 al 1. Si es ceracno a 0 indica que no hay laxitud
articular y las caderas están firmes. Si el valor es cercano a 1 indica un alto
grado de laxitud y caderas flojas.
Múltiples investigaciones confirman que
perros con caderas firmes son menos predispuestos a desarrollar displasia que
los que las tienen laxas. Para las razas estudiadas por la Universidad de
Pennsylvania se ha identificado un nivel de ID por debajo del cual se
desarrolla displasia.
La técnica PennHIP ofrece una serie de
beneficios, entre los que están el que puede efectuarse en perros desde los 4
meses de edad con excelente eficecia, comparado con las técnicas estándar que
se realizan a partir del año en Argentina y de los dos años en USA. Una
estimación temprana de la integridad de las caderas es invariable, si se
considera utilizar el animal como reproductor, para trabajo o como mascota de
la familia.
Para el criador, la información recpilada
en la base de datos de PennHIP, permite seleccionar de un stock de
reproductores en base a la calidad de sus caderas, en relación con otros
miembros de la misma raza. Está científicamente probado que se puede realizar
selección por calidad de caderas sin sacrificar otros rasgos deseables. Para el
propietario de una mascota, la posibilidad de detrminar la susceptibilidad del
animal a desarrollar artrosis de cadera, le permitirá a éste y a su veterinario
planificar ajustes en el manejo para minimizar, si es necesario, la expresión
de la enfermedad. Para ambos, este método ofrece una valoración precisa y
temprana de la laxitud articular, principal factor de displasia de cadera.
Prevención
Se recomienda evitar la reproducción de todos
los animales afectados. El diagnóstico precoz de la enfermedad permitirá,
dentro de lo posible, controlar su evolución. Hay que evitar la
sobrealimentación, el ejercicio intenso y la administración incontrolada de
calcio en todos los cachorros que pertenecen a razas predispuestas.
ACCESOS QUIRÚRGICOS A LA CADERA INDICADOS EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA DISPLASIA DE CADERA
Acceso craneolateral
Se
realiza una incisión cutánea vertical inmediatamente craneal al trocánter
mayor. Una vez identificado el bíceps , se incide sobre la fascia lata a lo largo del borde craneal de éste músculo
, que es posteriormente replegado en sentido caudal. De esta forma , quedan
expuestos los músculos vasto lateral , glúteo medio , glúteo superficial y
tensor de la fascia lata.
Se
secciona verticalmente la fascia lata que cubre el vasto lateral, prolongando
la incisión proximalmente, separando los músculos tensor de la fascia lata y
glúteo superficial.
Una
vez replegados caudalmente el vasto lateral, cranealmente el tensor de la
fascia y dorsalmente el glúteo medio ; la cápsula articular aparece en el
triángulo formado por los músculos glúteo medio , vasto lateral y recto del
muslo.
Debe tenerse especial cuidado con los vasos circunflejos laterales del muslo y con el nervio femoral, que emergen entre el recto del muslo y el vasto intermedio.
Acceso dorsal
La
incisión cutánea se realiza sobre el
trocánter mayor , algo curvada caudalmente. Se separan el bíceps y el tensor de
la fascia lata y se secciona el tendón de inserción del músculo glúteo
superficial , que es replegado dorsalmente.
Elevando
el glúteo medio, se identifica el glúteo profundo, y se pasa un hemóstato entre
este último y el cuello del fémur, abarcándose así los tendones de inserción de
los músculos glúteos medio y profundo y piriforme.
Por
osteotomía del trocánter mayor o por tenotomía de los músculos glúteos , éstos
se traccionan dorsalmente, descubriéndose la cara dorsal de la articulación.
Pectinectomía
Se coloca al perro en decúbito dorsal , con
las extremidades posteriores en abducción. El músculo pectíneo está tenso y se
palpa con facilidad. La incisión cutánea se realiza directamente sobre el
músculo. La arteria y la vena femorales
y el nervio safeno están inmediatamente craneales al músculo. Otras
estructuras a preservar son : La arteria y vena circunflejas lateral y medial ,
que cursan medialmente al músculo pectíneo. El nervio obturado emerge entre los
músculos aductor y el pectíneo.
Si
la pectinectomía se realiza de forma
proximal, se identifica la eminencia iliopectía, el tendón prepúbico y la
arteria y vena femorales. El tendón de origen se eleva del hueso con un bisturí y se corta de la parte craneal a al
caudal.
Si
la pectinectomía se realiza de forma más distal , se aislan el músculo pectíneo y el tendón mediante una
disección penetrante , cuidando de respetar
los vasos femorales y el paquete neurovascular. Los extremos de corte se
separan por completo. El cierre se realiza en capas.
Artroplastia en BOP o
Acetabuloplastia
BOP= Polímero Ortopédico
Biocompatible.
Constituye una alternativa en los casos en que la cadera se
ha degenerado, de forma que la triple osteotomía ya no está indicada y el dueño
no puede correr con los gastos de una prótesis de cadera, o no quiere esperar a
que el animal sea adulto.
Puede usarse en una amplia gama de casos de luxación o
subluxación en animales con cambios degenerativos precoces, entre los 6 meses
de edad y los 6 años. Con la ventaja de que pueden intervenirse las dos caderas
en el mismo acto operatorio, el animal es ambulatorio en 2 días y no es
necesario un material especial.
Se forma una especie de tejado o techo por detrás del borde
lateral del acetábulo no afectado, con lo que se corrige el dolor, al fijar la
cabeza, y no se lesiona más la cápsula articular.
Se realiza practicando
una incisión de 4-5cm., craneolateral, a partir del saliente del tercer
trocánter. Los músculos glúteos son separados, pero sin separarlos de su
insercción en el trocánter. Los músculos glúteos son separados, pero sin
separarlos de su insercción en el trocánter. Se practica una ventana en la
cortical lateral del ilion, retirando también tejido esponjoso (1-3cm. de
longitud).
Se prepara un
bloque de BOP que es fijado al ilion con un tornillo, 2-3mm. Delante de la
ventana. Se rellenará la ventana con fibras de BOP dispuestas unas horizontales
y otras perpendiculares, recubriendo la cápsula articular, y por último, se
rellena el espacio entre placa BOP y fibras con tejido óseo cortical y
esponjoso retirado del ilion.
Logran en los
pacientes una vida satisfactoria con caderas estables.
Osteotomías correctoras: osteotomía de
varizacíon y triple osteotomía de cadera
En animales jóvenes con displasias no
evolucionadas se pueden frenar e incluso invertir los fenómenos degenerativos
mediante las técnicas correctoras que estabilizan la cadera.
Si la displasia es debida a una
alteración del fémur, se practica una osteotomía de varización, aunque es
imprescindible que sean animales jóvenes, de 5-7 meses de edad, cuando la
capacidad de regeneración está todavía intacta.
La triple osteotomía es aplicada en
los casos de displasia acetabular, la cual, mediante la osteotomía del pubis,
isquion e ilion, y tras rotación del fragmento acetabular, consigue estabilizar
la articulación y frenar la evolución de la displasia.
-Displasia acetabular, la lesión
corresponde a una mala orientación del cotilo.
-Displasia femoral, por aumento
de la abertura de los ángulos cervicodiafisarios.
La displasia femoral es típica en razas
gigantes como San Bernardo, mastín y montaña de los Pirineos, en ellos estará
indicada la osteotomía de varización.
El objetivo de ambas es corregir la
inestabilidad de la articulación, restableciendo las relaciones normales entre
la cabeza femoral y el acetábulo. En muchos casos hay una mezcla de los dos
tipos de displasia, y la elección de una técnica u otra puede constituir una
decisión personal.
Osteotomía de varización.
El primer paso es la determinación de ángulo de inclinación
del cuello femoral, que es el ángulo formado entre los ejes de la diáfisis y el
cuello femoral. El ángulo de inclinación normal en el perro es de 140-145º, y
el ángulo que vamos a calcular para dejar después de la osteotomía es de 135º;
la diferencia entre 135 y el ángulo calculado en el paciente nos determina la
amplitud de la cuña a retirar, siendo normalmente de 25-35º.
Utilizando un modelo especial se calcula
la forma de la placa para acomodarla al nuevo lecho óseo por la osteotomía; hay
en el mercado placas-clavo especiales para esta cirugía, pero se pueden usar
placas normales, previamente dobladas según las medidas obtenidas.
Triple osteotomía de cadera.
En la displasia la cavidad cotiloidea es menos profunda, su
abertura se encuentra desviada en comparación con las normales, dorsal y
cranealmente, y se observa un defecto de cobertura de la cabeza por el
acetábulo, sobretodo dorsocranealmente. El contacto entre los elementos óseos
se efectúa en una ligera superficie, concentrándose presiones anormales elevadas
en este punto sobre el cartílago y hueso adyacente.
El acetábulo es entonces progresivamente
remodelado, sufriendo un aplanamiento craneodorsal y acentuándose la
inestabilidad articular.
La operación debe realizarse precozmente
entre los 4-8 meses de edad para aprovechar la capacidad de remodelación del
hueso inmaduro. Pero cada vez se amplia más el límite de edad para llevar a
cabo la osteotomía, según las condiciones de las superficies articulares.
Es fundamental la palpación de las
caderas con el animal anestesiado. Con el animal en decúbito dorsal, se sitúa
el fémur verticalmente y, con la rodilla flexionada, se coge el fémur
distalmente y se realiza la abducción hasta que se percibe un “clic” cuando la
cabeza femoral se reduce; midiendo este ángulo desde la vertical, es el ángulo
de la reducción, que es el ángulo máximo que necesita rotarse el acetábulo para
conseguir la estabilidad. Realizando la aducción del fémur se provoca otro
“clic” cuando la cabeza se subluxa del acetábulo, el ángulo desde la vertical a
este punto es el ángulo de luxación y representa el ángulo mínimo de rotación
del acetábulo que estabiliza la cadera.
El candidato ideal para una osteotomía triple de
cadera es un animal de 6-7meses de edad con un ángulo de reducción-luxación de 25º,
un test de compresión del trocánter negativo y un cartílago articular intacto.
Igualmente, hay otras situaciones, no debidas a la displasia, en que puede
estar indicada la triple osteotomía para fijar la cabeza femoral, como
luxaciones coxofemorales, inestabilidad por acortamiento del cuello femoral,
malas uniones de fracturas femorales, con acortamiento del fémur y luxaciones
secundarias.
Dos técnicas quirúrgicas se han descrito
últimamente. En la técnica de Schrader se practica una osteotomía en el ileon
en forma de “Z”, y el isquion se corta a nivel del cuerpo, realizándose la
fijación del ilion mediante dos tornillos.
La técnica más empleada es la de Slocum.
El animal se coloca en la mesa de operaciones en decúbito lateral, habrá que
realizar primero un acceso ventral y después uno dorsal. Se realiza en tres
tiempos:
-
Osteotomía del pubis: en decúbito lateral, con la extremidad afectada levantada
90º, se practica una incisión de 3-4cm. sobre el origen púbico del tendón
pectíneo; se aísla el origen del tendón y se separa el músculo de sus
adherencias, lo que permite un acceso a la porción lateral del pubis; se
desinsertan todos los músculos del pubis procediendo lateromedialmente, con lo
que se expone la rama del pubis completa. Identificamos y protegemos el nervio
obturador. Se practican dos cortes, con los que retiramos la rama del pubis
completa. La musculatura separada del pubis se sutura al borde craneal del
gracilis para evitar una hernia abdominal ventral.
-
Osteotomía del isquion: se practica una incisión cutánea de 3-6cm.
perpendicular a la tuberosidad isquiática en el centro de la prominencia
lateral y el arco isquiático; se separa el obturador interno, dorsalmente,
elevándolo en la tabla isquiática con un elevador de periostio y ventralmente
se separan el semimembranoso y cuadrado femoral, realizándose la osteotomía de
la tabla isquiática por su línea media, hasta llegar al orificio obturado. Se
realizan dos orificios a 5mm. de los bordes de corte, que se fijan con un acero
de cerclaje de 1mm de diámetro; este cerclaje se tensa al finalizar la
intervención sobre el ilion, e igualmente las suturas de la incisión isquiática
se realizan al finalizar la intervención.
-
Osteotomía del pubis: se realiza un abordaje lateral al cuerpo del ilion, y los
músculos glúteos son separados del cuerpo y ala ventral del ilion. Todos los
tejidos son separados de la diáfisis del ilion ventral, medial y dorsalmente.
Utilizando una sierra oscilante se practica la osteotomía iliaca, justo caudal
al sacro.
El fragmento acetabular se impulsa craneal o
lateralmente con un fórceps óseo, para permitir la fijación de la placa al
segmento distal acetabular, con tornillos de 3.5, las placas utilizadas están
dobladas a 35º, 45º o 60º, pudiendo aumentarse o disminuirse en 10º-15º. El
segmento acetabular es rotado lateralmente y el segmento craneal del ileon e
fijado con un tornillo, y se comprueba la estabilidad de la cadera provocando
el signo de Ortolani; si todavía la articulación es inestable se cambia el
ángulo a mayor. Cuando se consiga la estabilidad, se colocan los restantes
tornillos craneales, si es posible anclándolos
también al sacro.
Se procede a tensar el cerclaje del isquion y a
continuación, se procede a suturar las dos incisiones a nivel del ilion e
isquion. A las seis semanas se opera la segunda extremidad si fuera necesario.
Las
complicaciones de esta técnica son debidas a tres tipos de problemas: error en
la selección del paciente, errores técnicos y fallos debidos al animal o al
dueño del paciente.
El exceso de rotación del segmento acetabular
produce dolor debido al roce entre el cuello y el borde dorsal del acetábulo,
estos animales tienen limitada la abducción, hay pérdida de cartílago articular
y progresan los fenómenos degenerativos articulares.
Con la reorientación del acetábulo se consigue una
función y actividades normales en perros displásicos, evitando la progresión
hacia la artrosis.
Artroplastia
de cadera: excisión artroplástica de cabeza y cuello femoral
Debe considerarse como un tratamiento
último, la arquitectura ósea es modificada profundamente, por lo que debe haber
una razón sólida que justifique la cirugía. Las condiciones clínicas que la
justifican son:
-
Necrosis aséptica de cabeza y cuello femorales (enfermedad de Legg-Perthes).
-
Fracturas acetabulares graves e irreparables.
-
Luxaciones coxofemorales con dolor.
-Displasia
de cadera, con enfermedad degenerativa secundaria, con dolor.
- Artritis reumatoide.
- Osteomielitis.
Con el animal en decúbito lateral y la extremidad
afectada preparada, se practica un acceso lateral normal a la articulación
coxofemoral; la incisión comienza 2cms. Dorsal al trocanter mayor y continúa
ventralmente hasta el tercio proximal del fémur, el tensor de la fascia lata y
el bíceps femoral son identificados, y se practica una miotomía del tensor de
la fascia lata; una rama de la arteria, la vena y el nervio glúteo craneal son
ligados y seccionados, los tendones de los glúteos medio y profundo son
disecadas y separadas con un retractor para exponer el cuello femoral y la
cápsula articular; la cápsula articular es incidida paralela al cuello, y
ampliado hasta la cabeza con una incisión en forma de “T”; en algunos casos la
cabeza es fácilmente luxada, mientras que en otros es necesario seccionar
primero el ligamento redondo, introduciendo un osteotomo en la articulación,
medial y caudalmente a la cabeza femoral.
La extremidad es rotada externamente, el trocánter
y sus inserciones glúteas quedan fuera del campo, y el cuello y la cabeza
femorales se encuentran extracapsulados en una posición horizontal que permite
un corte adecuado. El corte, si es posible, debemos realizarlo con una sierra
oscilante. El cuello debe ser cortado y separado de la diáfisis de forma que no
quede ningún saliente óseo que pueda provocar un roce durante el ejercicio. Si
el corte está bien realizando la pata debe moverse en todas la direcciones sin
ningún tipo de contacto óseo. Se eleva la articulación con Ringer lactato o
suero fisiológico, la cápsula se sutura con material no reabsorvible, y se
cierra la fascia, tejido subcutáneo y piel, de forma rutinaria. El animal deja
el hospital al día siguiente, soporta el peso después de unos días y,
normalmente, puede andar sin problemas a los 2-3 meses.
Protesis total de cadera
Técnica para la resolución de las fracturas de
cabeza y cuello que ocurren en perros de tamaño mediano o grande, en los que la
artroplastia no resultaría funcional por el peso del animal; también en
displasia de cadera y problemas articulares dolorosos.
La prótesis modular consta fundamentalmente de un
cotilo de polietileno, una cabeza de cobalto y cromo, un vástago de titanio. La
variación del tamaño permite una gran flexibilidad, acomodada al tamaño del
paciente. El tamaño de las prótesis puede ser adaptado casi de forma exacta al
tamaño de la diáfisis femoral y al acetábulo natural.
Los tiempos quirúrgicos necesitan asegurarse una
absoluta asepsia.
La
vía de acceso es craneolateral, empezando dorsal y caudalmente al trocánter
mayor y curvándose hasta la parte media del muslo. Se incide el bíceps femoral,
la fascia lata y se separan los glúteos hasta aislar el glúteo profundo, que se
incide transversalmente con un 50% de tenotomía, y luego, a lo largo de sus
fibras para dar acceso a la cápsula articular, en la que se practica una
incisión longitudinal hasta descubrir la cabeza femoral. Después de la incisión capsular, el fémur
se rotará 90º externamente para facilitar la osteotomía del cuello femoral, Si
el ligamento redondo está íntegro, se seccionará previamente para facilitar la
luxación de la cabeza.
Rotamos el fémur 90º y mantenemos elevada su parte
proximal para introducir la broca, que ensanchará la cavidad femoral mediante
fresado, sin dañar la cortical craneal que es muy fina. La preparación final se
hará a mano con una lima, lo que conseguirá la forma idónea de la cavidad
femoral, ajustada a la colocación del vástago femoral de la prótesis.
La cama acetabular se prepara con la fresa del
tamaño calculado previamente. El acetábulo se fresará hasta que aparezca la
cortical interna, y en caso de romperse ésta, se rellenará con hueso esponjoso
extraído durante el fresado acetabular.
En la fase siguiente se prepara el cemento óseo,
que se aplica al acetábulo implantando el cotilo con el impactor, se esperarán
unos minutos hasta que fragüe el cemento y el cotilo quede fijado.
Más
tarde se rota el fémur y se mantiene elevada la parte proximal, preparando el
cemento óseo, que se introduce con jeringa en la cavidad femoral, rellenándola
al máximo y colocando el vástago femoral de la prótesis de forma que asiente
perfectamente en el corte de osteotomía.
A
continuación se harán las pruebas de las cabezas y, elegida la que no se luxe
en la prótesis, se colocará la definitiva.
La actividad del perro será muy limitada durante
dos mese: simplemente caminar con correa y, más tarde, aumento gradual del
ejercicio.
Artroplastia con interposición del bíceps
Parece ser que los perros de razas grandes tienen
dolor cuando el fémur contacta con el acetábulo, por lo que no se obtiene
buenos resultados con la artroplastia simple. Interponiendo un injerto de tira
muscular entre fémur y acetábulo, se consigue una mayor separación entre ellos
y resultado funcional mucho mejor.
La técnica quirúrgica se lleva a cabo mediante un
acceso craneolateral, como se ha descrito previamente; es importante realizar
el corte del cuello con una sierra oscilante, pues la superficie debe ser
completamente lisa para facilitar el deslizamiento de la tira muscular. Se
recomienda realizar un segundo corte
para conseguir que se suprima el trocánter menor.
A continuación se identifica y se separa el margen
craneal del bíceps femoral y se comienza a separar a la altura de la rótula,
ampliando el diámetro de la tira de forma que a la altura de la interposición
tenga una anchura de unos 3cm. Seguimos con una capsulotomía caudal, a partir
del trocánter menor, que después se cortará, si no se ha hecho con anterioridad
cranealmente.
Se pasa la tira muscular caudocranealmente por la
incisión practicada en la cápsula, y se saca por encima del trocánter mayor
hasta fijarla sobre el mismo bíceps femoral caudalmente. La tira es extendida y
suturada a los glúteos dorsalmente, al recto femoral cranealmente, al vasto
lateral lateralmente y al bíceps femoral caudalmente. Hay que tener cuidado de
que la tira no quede doblada al pasar entre la cápsula y al fijarla, para que
no se desvitalice.
Artroplastia por resección en cuña
Consiste en retirar la cabeza y el cuello
femorales junto con una cuña de la metáfisis restante, con lo que se disminuye
la cantidad de hueso adyacente al acetábulo, facilitando el cierre del espacio
muerto con la interposición de la cápsula articular y el músculo.
La técnica se lleva a cabo por un acceso
craneolateral a la articulación coxofemoral. Se realiza la osteotomía del
trocánter mayor, realizando el corte por dentro de la insercción de los
glúteos. Se practica una segunda osteotomía a nivel de la base del cuello
femoral hacia el trocánter menor, por lo que se separan la cabeza, el cuello y
una porción de metáfisis. La cápsula articular y los músculos próximos son
suturados entre el acetábulo y la metáfisis femoral. El trocánter mayor se
coloca sobre la metáfisis seccionada y se fija mediante un enclavijamiento en
cruz simple, o reforzado con una banda de tensión.
Las dos últimas técnicas consiguen una mejor y
precoz recuperación que con la artroplastia simple. De todas formas, toda
artroplastia produce una alteración en el paso del animal. Básicamente la
recuperación se debe a la supresión del dolor.
OPINIÓN
PERSONAL
La parte práctica del trabajo se ha basado
en tres intervenciones/accesos quirúrgicos sobre un perro. El hecho de que se nos
haya proporcionado este animal para llevar a cabo los conocimientos de la parte
teórica del trabajo ha permitico una mejor asimilación de la materia expuesta.
Así mismo las prácticas realizadas durante el curso de la asignatura de
Anatomía Aplicada nos han aportado una experiencia que desconocíamos en el
camplo clínico de los pequeños animales.
Por
último, agradecemos las facilidades y buen trato que hemos recibido para la
realización de este trabajo.
BIBLIOGRAFÍA
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