ANATOMÍA APLICADA

PEQUEÑOS ANIMALES

Prof. José Luis Morales López

ÍNDICE

ANATOMÍA DEL OJO DEL GATO

CATETERIZACIÓN DEL CONDUCTO NASOLACRIMAL

· Pasaje de un catéter nasolacrimal

· Intubación bicanalicular

· Dacriocistorrinografía

ENUCLEACIÓN DEL GLOBO OCULAR

· Enucleación incluyendo la conjuntiva

· Enucleación sin incluir la conjuntiva

BIBLIOGRAFÍA

ANATOMÍA DEL OJO DEL GATO

Los ojos del gato son los receptores del sentido especial de la vista. Cada ojo es un instrumento óptico vivo que hace las funciones de una cámara, una planta hidroeléctrica y una computadora. El ojo responde a la luz en su campo visual mediante un obturador, el iris, que funciona como un diafragma que controla la cantidad de luz que entra. Después, los receptores de la retina convierten esos fotones en energía electromecánica. Dentro de las múltiples capas de la retina, tiene lugar un proceso, similar al procesado de signos en un microchip integrado en los circuitos de un ordenador. Esta información es enviada a numerosos sistemas del tronco del encéfalo y localizaciones corticales para el desarrollo de una respuesta a la imagen captada en el campo de visión.

Radiografía lateral del cráneo Radiografía dorsoventral

ÓRBITA

En el gato, un carnívoro predador, la órbita está abierta (incompleta o sin hueso desde la región temporal o cigomática). Está conectada por el ligamento orbitario, a modo de continuidad con el tejido blando en la fosa temporal. Típico del gato, como animal cazador, es poseer unos prominentes globos oculares situados en el plano frontal de la cara. Están dispuestos formando un ángulo de 10 a 15 grados ente ellos, lo que trae como consecuencia un gran campo visual binocular y una extensa vista panorámica que varía entre 250 y 280 grados.

HUESO DE LA ÓRBITA

El hueso de la órbita está compuesto a su vez de seis huesos: el hueso palatino, esfenoidal, maxilar, cigomático y frontal. El borde rostral del hueso de la órbita está demarcado por el hueso frontal, maxilar, lacrimal y cigomático. El hueso lacrimal está ubicado en el borde medial de la órbita y contiene la pequeña fosa lacrimal y el pequeño canal lacrimal. El arco medial de la órbita está definido principalmente por el hueso frontal y parte del lacrimal, palatino y esfenoides. El arco lateral está constituido por los huesos cigomático y maxilar, con el ligamento orbitario uniendo el pequeño espacio entre los salientes de estos huesos. El extremo caudal de la órbita está definido por los huesos preesfenoides y basisfenoides. El hueso preesfenoides está horadado por el canal óptico. La gran cisura orbitaria está localizada en la sutura entre el preesfenoides y basisfenoides. El basisfenoides es atravesado por el agujero oval y redondo. El borde ventral del hueso de la órbita está delimitado por una delgada prolongación del maxilar, localizado rostralmente en la órbita, justo dorsal al diente molar.

TEJIDOS BLANDOS DE LA ÓRBITA

La porción no ósea de la órbita está constituida por dos regiones: el área intraperiorbital y el área extraperiorbital. Las patologías del tejido blando de la órbita pueden ocurrir en un área, pero raramente afecta a ambas. Los signos patológicos de un área difieren de la otra.

El globo ocular, los músculos extraoculares, la glándula lacrimal, los nervios, y la gran cantidad de vasos sanguíneos del ojo, están rodeados por una fascia delgada y dura, con forma de cono de helado, llamada la vaina periorbitaria o periórbita. Este “cono” se presenta ancho rostralmente y se va estrechando hasta un vértice caudalmente en dirección ventromedial para rodear al canal óptico y la cisura orbitaria. La grasa se encuentra dispersa dentro de la vaina periorbitaria y separa los músculos extraoculares.

El área extraperitoneal se encuentra situada entre el hueso de la órbita y la periórbita y está ocupada principalmente por músculo, excepto a lo largo de la pared medial del hueso; éste es el lugar que más frecuentemente se altera patológicamente. El área extraperiorbital ventral (suelo) se compone de los músculos pterigoideos medial y lateral. La mayoría de la extensión rostral de la región extraperiorbital (techo) está parcialmente cubierta por el hueso frontal, mientras que la mayor parte del borde del techo y el borde lateral extraperiorbital están formados por el músculo temporal. La glándula salivar cigomática se ubica en el área extraperiorbital rostrolateral.

· Músculos extraoculares

Los músculos extraoculares son el músculo recto dorsal, recto lateral, recto ventral, recto medial, oblicuo dorsal, oblicuo ventral, y retractor del globo ocular (con cuatro vientres musculares). La función de estos músculos es mover el globo ocular dentro de la órbita. El músculo recto y el retractor de globo ocular se originan a unos milímetros del vértice de la órbita y se insertan mediante grandes inserciones tendinosas en el ecuador del globo ocular.

Los vientres musculares del músculo retractor del globo ocular son de tamaño diferente, el par ventral es dos veces mayor que el par dorsal. Su origen está en la pared medial de la cisura orbitaria, justo dorsalmente al origen del músculo recto ventral. Una línea imaginaria conecta los puntos de inserción del músculo retractor del globo ocular al mismo, formando un trapezoide.

De esta forma, resulta que las dos inserciones ventrales del músculo retractor del globo ocular se insertan ventralmente a la porción e inserción del músculo recto medial, mientras que los otros tienen la misma posición relativa al músculo recto lateral. Las dos inserciones dorsales del músculo retractor del globo ocular tienen lugar próximas al músculo recto dorsal.

Los músculos rectos de los felinos tienen sus inserciones muy posteriores al limbo. Los músculos rectos dorsal, medial y lateral se originan en el borde del canal óptico, mientras que el músculo recto ventral lo hace sobre la pared medial de la cisura orbitaria. El músculo recto lateral se origina dorsalmente al m. recto ventral, y sobre el espacio que queda entre los músculos recto lateral y recto dorsal camina el retractor del globo ocular varios nervios, que pasan por el interior del cono de músculos.

· Vasos sanguíneos

La red vascular de las arterias y venas que soportan la órbita y el globo ocular en el gato es generoso, inusual y complicado.

La arteria maxilar, un ramo de la carótida externa, camina dentro de un gran plexo vascular llamado la rete mirabile de la arteria maxilar (red maxilar), la cual da origen a la mayoría de las arterias orbitarias. Esta red maxilar está formada por tanto o más venas que arterias, gracias al gran número de pequeñas y grandes venas que lo drenan. La red maxilar tiene una parte extraperiorbital y otra intraperiorbital. Varios ramos arteriales surgen de la red y de la arteria maxilar para regar la órbita y el ojo; éstas incluyen las arterias ciliar, etmoidal externa, cigomática, lacrimal, muscular, ramos de la red y arterias rostrales profundas del temporal. Las grandes arterias de la red maxilar, las arterias ciliares, abrazan el curso del nervio óptico y, antes de llegar al globo ocular, se dividen en muchas arterias ciliares posteriores cortas. Varios ramos de las arterias retinianas provienen de las arterias ciliares posteriores cortas, y antes de entrar en la retina atraviesan el disco óptico. Dos arterias ciliares posteriores largas salen directamente de la red maxilar, y caminan rostralmente junto al nervio óptico y después por distintas zonas del globo en el meridiano horizontal, donde penetran la esclerótica y entran en la coroides justo detrás del ecuador.

El resto de las arterias riegan los párpados y órbita, así como las áreas extraoculares. La arteria cigomática surge de la red maxilar y riega la piel de la comisura lateral. La arteria lacrimal también surge de la red maxilar, llegando a la glándula lacrimal, y junto a las ramas de las arterias temporal y cigomática forman la arteria palpebral lateral que riega la conjuntiva y párpados. La arteria etmoidal externa e interna suplen el área frontal del ojo. La arteria muscular, como su nombre indica, es la principal suplidora de los músculos extroculares, mientras que la arteria temporal rostral profunda riega el músculo temporal. La arteria oftálmica (la cual se corresponde con la arteria oftálmica interna en otros animales) está ausente en al mayoría de los gatos. Si se presenta, se origina en la región rostral del circulo arterial, pasando junto el nervio óptico a través del canal óptico para unirse a la arteria ciliar. La arteria maxilar da origen a la arteria que suple el tercer párpado y la arteria infraorbitaria. La gran arteria malar se deriva de la arteria infraorbitaria, y se divide en la arteria medial palpebral que riega la parte medial de los párpados superior e inferior y el tercer párpado. La arteria palpebral medial se anastomosa con la arteria palpebral lateral.

La red maxilar es drenada primariamente por el plexo oftálmico, al cual se une la arteria maxilar, y por las pequeñas venas orbitarias que caminan a través de la cisura orbitaria y el canal óptico. La red maxilar tiene tres venas principales que caminan dentro de la periórbita: La vena supraorbitaria y las dos venas orbitarias ventrales. La vena supraorbitaria entra en la red intraperiorbitaria y desemboca en la vena dorsal del vértice, la cual riega la porción anterior del globo ocular. Las dos venas orbitarias ventrales riegan el interior de la porción extraperiorbital de la red antes de pasar a través de la periórbita. La vena orbitaria ventral lateral desemboca en al vena ventral del vértice. Cada vena del vértice deja el globo ocular sólo a unos milímetros del limbo, y pueden ser fácilmente dañadas por algún traumatismo o durante la cirugía de la porción anterior. Las venas ciliares posteriores entran directamente a la red maxilar, desembocando en las venas retinianas del globo.

· Nervios

El nervio óptico entra en el cono de la periórbita a través del canal óptico. El nervio oculomotor (par III), troclear (IV), oftálmico -ramo del nervio trigémino(VI)-, y el nervio abducente (VI) entran en la región intraperiorbital a través de la cisura orbitaria.

Nervio óptico

El gato tiene aproximadamente 193000 axones en el nervio óptico que transmiten la información obtenida en la retina al cerebro. La estructura del nervio óptico es diferente a la de otros pares craneales de la región orbitaria, ya que está envuelto por las meninges que se continúan hasta el cerebro. Los largos axones que forman el nervio óptico se originan en la capa ganglionar de la retina y se extiende ininterrumpidamente a través del quiasma óptico y tracto óptico hasta hacer sinapsis en el núcleo del sistema cerebral. La mayoría de las fibras son fibras de la visión, algunas son fibras pupilomotoras para reflejar la luz pupilar, y otras llegan desde los músculos que regulan el paso de la luz (evitan el reflejo deslumbrador).

El segmento nervioso que va desde el disco óptico al quiasma es el nervio óptico. Clínicamente puede ser subdividido por su localización en las porciones intraocular, orbital, intracanalicular e intracraneal; esta clasificación es utilizada para la localización del lugar exacto de lesiones patológicas. En el gato, se pueden identificar tres axones distintos en el nervio óptico, que pueden ser identificados en base al diámetro de sus axones, y que se corresponden con tres tipos de células ganglionares retinianas defunciones y morfologías distintas: células X, células Y y células W. En el gato, ninguno de los axones de la porción ocular del nervio óptico están mielinizados cuando convergen al salir del globo ocular por el disco óptico, pero estos axones se mielinizan posteriormente en la lámina cribosa de la esclerótica. Esta mielinización, a lo largo de las cubiertas de las meninges, hace que se incremente el diámetro del nervio óptico después de salir del ojo dentro de la órbita.

El segmento orbital es excesivamente largo, observándose una media flexura durante la tecografía óptica. La porción intracanalicular (dentro del canal óptico) y el segmento intracraneal son pequeños.

Dentro del quiasma óptico normal del gato, donde los dos nervios ópticos emergen, ocurre una decusación de aproximadamente el 65% de las fibras de los axones del nervio óptico procedentes de la región nasal de la retina que cruzan al lado contrario, mientras que aquéllos de la región temporal de la retina que permanecen ipsilaterales hasta entrar en el tracto óptico.

Nervio oculomotor

El nervio oculomotor controla el reflejo luminoso pupilar, el movimiento del párpado y la motilidad ocular. El mayor de los pares craneales, emerge a través de la cisura orbitaria, tras originarse en el núcleo oculomotor y el núcleo parasimpático del par craneal III. Se divide en dos ramos tras entrar en el espacio intraperiorbitario. Daños en el ramo proximal del n. oculomotor pueden causar un oftalmoplejía externa (ptosis; estrabismo lateral con incapacidad para rotar el globo dorsalmente, ventralmente o medialmente; y la presencia constante de una pupila dilatada). El ramo dorsal del nervio inerva a los músculos recto dorsal y elevador palpebral superior. El ramo ventral da inervación a los músculos oblicuo ventral, recto ventral y recto medial y conduce fibras preganglionares parasimpáticas al ganglio ciliar. Estas fibras parasimpáticas son pequeñas, mielinizadas y se concentran alrededor de la periferia del nervio oculomotor, haciéndolo particularmente y preferentemente vulnerable a injurias. Ocasionalmente, un gato es encontrado con una visión normal y unas pupilas fijas y dilatadas secundario a la denervación de estas fibras parasimpáticas, pero sin daño aparente en el funcionamiento de los músculos extraoculares.

Nervio troclear

El nervio troclear inerva al músculo oblicuo dorsal. Ante un daño en este nervio, se observa una extorsión del ojo por la acción del m. oblicuo ventral. Clínicamente, la extensión dorsal de la pupila está rotada temporalmente, así como los vasos retinianos dorsales. Las lesiones centrales que involucran el núcleo troclear produce este estrabismo en el ojo contralateral, ya que cada nervio troclear cruza al lado contrario.

Nervio trigémino

El nervio oftálmico, ramo del nervio trigémino es puramente sensitivo, pues recoge la sensibilidad del globo ocular. La inervación sensorial de la piel periocular por el nervio oftálmico se solapa con la del n. Maxilar. El nervio oftálmico entra en el área intraperiorbital a través de la cisura orbitaria y tiene muchos ramos. Los ramos del n. frontal dejan la cisura orbitaria y confieren inervación sensorial al párpado superior y la frente. Las fibras simpáticas postganglionares del ganglio cervical craneal se fusionan con el n. nasociliar para crear un nervio mixto (sensorial y postganglionar simpático) el cual curiosamente envía un ramo sensorial a través del vientre del músculo recto lateral; este ramo luego pasa cerca del ganglio nasociliar (en el gato, las fibras simpáticas no atraviesan el ganglio ciliar). El nervio maxilar, ramo del trigémino, deja el cráneo por el agujero redondo y entra en el área de la red maxilar. Inmediatamente después de abandonar esta área, junto a los ramos nerviosos de los nervios cigomático y lacrimal se dirige hacia la nariz.

El nervio cigomático da sensibilidad a los párpados, cerca de la comisura lateral y la región temporal del oído externo. Ocasionalmente, el nervio lacrimal surge del nervio oftálmico en el gato. Inerva la glándula lacrimal y sus ramos continúan rostrodorsalmente a la piel de esta área.

CONJUNTIVA

La conjuntiva bulbar es una capa delgada, vascularizada y transparente que cubre la parte anterior del globo ocular desde el limbo hasta el fórnix, donde se continúa con la conjuntiva palpebral sobre la superficie interior de los párpados.

APARATO LACRIMAL

El aparato lacrimal es el responsable de la producción de lágrimas, gracias a la glándula lacrimal, glándula del tercer párpado y las glándulas lacrimales accesorias. También es responsable del drenaje de la lagrima desde el ojo hasta la cavidad nasal mediante los puntos y canalículos lacrimales, el saco lacrimal, el conducto nasolacrimal y el punto nasal.

La salud de la superficie ocular (conjuntiva y córnea) depende de la regular secrección de lágrimas y de su correcta eliminación por el aparato de drenaje nasolacrimal.

34: Párpado inferior

35: Párpado superior

36: Comisura lateral

37: Comisura medial

38: Tercer párpado

39: Glándula del 3ª párpado

40: Glándula lacrimal

41: Conductos excretores

42: Puntos lacrimales

43: Canalículo lacrimal

44: Saco lacrimal

45: Conducto nasolacrimal

La cubierta periorbital de divide para envolver la grande y enrojecida glándula lacrimal localizada en la órbita dorsolateral. La glándula está en contacto con la apófisis cigomática del frontal, y su borde anterior permanece muy cercano al limbo. Es fina y ligeramente lobulada. Histológicamente, es una glándula de tipo seroso y tubuloalveolar

y es la mayor productora de lágrimas. Estas lágrimas entran en el saco conjuntival mediante numerosos conductos microscópicos y se distribuyen por la córnea por la acción de la gravedad y del parpadeo. La glándula del tercer párpado, contribuye a la producción de lágrimas significativamente pero en menor medida. La última contribución se debe a las glándulas lacrimales accesorias, situadas cerca del margen del párpado y que incluyen las glándulas tarsanas, las glándulas ciliares y las glándulas sebáceas.

Las lágrimas son conducidas a través de los puntos lacrimales dorsal y ventral, los cuales se encuentran sobre la conjuntiva palpebral como unas pequeñas aperturas cerca del límite medial de las aperturas de las glándulas tarsianas. Desde los puntos, el canalículo dorsal y ventral abandona la poco desarrollada dilatación llamada saco lacrimal, ubicada en la fosa lacrimal del hueso lacrimal. Desde el saco, el conducto nasolacrimal pasa atravesando el canal óseo sobre la superficie medial de la maxilar y luego atraviesa un canal de tejido blando en la nariz que se abre en el meato ventral de la cavidad nasal.

BULBO OCULAR

El bulbo ocular (globo ocular) del gato llena extensamente la órbita rostral y no puede ser fácilmente desplazado en ninguna dirección mediante la presión de un dedo. El eje anteroposterior es ligeramente más largo que los ejes vertical u horizontal. El globo ocular se compone de tres envueltas de tejido (fibroso, vascular y nervioso) que encierran las cámaras internas y las lentes. Está internamente dividido por el iris y las lentes en las cámaras anterior y posterior, las cuales están completamente separadas una de otra. Estas cámaras están separadas de la cámara vítrea por las lentes y los ligamentos zonulares.

El fondo, es un término usualmente utilizado en oftalmología para referirse a varias estructuras del hemisferio posterior del globo ocular que pueden ser vistas a través de la córnea normal, pupilas y lentes. Éstas incluyen la retina, vasos retinianos, disco óptico, tapetum lucidum y coroides no tapetal.

TÚNICA FIBROSA

La túnica fibrosa es la envuelta de tejido conectivo más externa de las tres capas oculares y está compuesta por la limpia y transparente córnea anteriormente y la blanca y opaca esclerótica posteriormente. La esclerótica se une a la córnea en una zona de transición, el limbo, el cual puede ser identificado por una zona o banda blanquecina anteriormente.

· Córnea

Como animal nocturno, la gran córnea de los felinos comprende alrededor del 30% de la túnica fibrosa del globo ocular. La córnea es ligeramente cónico y es la mayor superficie refractante del ojo, con una mayor curvatura que la esclerótica. Es de forma circular, pero su diámetro vertical es ligeramente menor que el horizontal. Su perímetro es ligeramente más grueso que el centro.

La córnea del gato se compone histológicamente de cuatro capas: el epitelio anterior, estroma, membrana limitante posterior y el epitelio posterior.

Normalmente la córnea no contiene vasos sanguíneos.

· Esclerótica

La esclerótica es un tejido viscoelástico cuya elasticidad ayuda a mantener la forma del ojo, pero esta elasticidad disminuye con la edad a causa de cambios en el colágeno. El grosor de la esclerótica varía considerablemente. El segmento posterior es bastante delgado, y hay áreas delgadas localizadas anteriormente en las inserciones de los músculos extraoculares. En general, la esclerótica es blanca en las zonas finas y oscura en la región posterior y del limbo. Posteriormente, el color oscuro se debe a los pigmentos coroidales que se transparentan, mientras que en la región del limbo se crea un anillo oscuro perilimbal. Estas áreas oscuras normales pueden ser confundidas con tumores pigmentarios, especialmente en el ojo enucleado.

Posteriormente, la esclerótica está cubierta por una serie de pequeñas aperturas, el área cribosa, por donde sale el nervio óptico del globo ocular.

CATETERIZACIÓN DELCONDUCTO NASOLACRIMAL

El aparato lacrimal comprende dos sistemas diferentes, el aparato secretor y el excretor. Los trastornos que afectan estos dos sistemas tienen un lugar común y su examen debe ser claramente individualizado. Las alteraciones del aparato excretor sólo raras veces tienen alguna consecuencia sobre el ojo, pero no se puede decir lo mismo del aparato secretor, ya que las lágrimas juegan un papel funcional en la conjuntiva y la córnea como lubricantes, limpiando y actuando como antisépticos. En la mayoría de los casos, los desórdenes del aparato lacrimal excretor están caracterizadas por un reflujo de lágrimas desde los conductos lacrimales, lo cual es llamado epífora. Las alteraciones en el aparato secretor son mucho más variadas y a menudo afectan a otras estructuras oculares, causando en particular la QCS.

En los felinos, en especial gatitos, después de las virosis respiratorias superiores intensas no son raras la cicatrización y el bloqueo de los puntos y conductos nasolacrimales. También aparece en casos de epíforas causadas por obstrucciones bajas de la vía lácrimo-nasal, muy frecuente en Persas braquicéfalos, debido al sinuoso trayecto del conducto nasolacrimal que poseen. Si los puntos y conductos no son canulados, la conjuntivorrinostomía o los procedimientos de drenaje hasta la cavidad bucal (conjuntivobucostomía) son la única solución, excepto la extracción de una parte de la glándula del tercer párpado, cuyo riesgo es la inducción de QCS. Estas técnicas en general, son puestas en práctica por oftalmólogos veterinarios en pacientes sin indicios de conjuntivitis activa o enfermedad respiratoria crónica.

Si hay enfermedad respiratoria recurrente, se realizan la serología para el ViLeF y el examen minucioso por evidencia de queratitis herpética. La infección respiratoria alta recurrente y la queratitis con sinusitis ocasional son comunes en el Siamés y Abisinio.

Otro caso en que está indicada esta técnica es en la dacriocistitis, infección del saco lacrimal que se acompaña de una supuración crónica. Su diagnóstico se basa en la cateterización de las vías lacrimales, lo que permite la evacuación del pus y cuerpos extraños del punto lacrimal opuesto al que se le inyectó el líquido. Las espigas de gramíneas son los cuerpos extraños que más comúnmente provocan dacriocistitis, por penetrar en un punto lacrimal y su canalículo, lo que provoca una obstrucción que impide el drenaje de lágrimas al saco lacrimal.

Pasaje de un catéter nasolacrimal

En la canulación retrógrada de un punto lacrimal obturado, el meato nasal del conducto nasolacrimal es sondado utilizando nylon 2/0. La sonda es pasada a fin de elevar la conjuntiva obstructiva que se secciona. Este procedimiento resulta más ventajoso para el punto superior y es más complicado pasar el nylon hacia el punto inferior desde el extremo nasal.

Si se pretende la corrección de una obstrucción recurrente, se procede a la cateterización ductal nasolacrimal permanente, mediante la colocación de una endoprótesis de poliuretano (stent nasolacrimal).

En primer lugar, una hebra de nylon monofilamento (2/0 con extremo alisado) es pasada mediante el punto superior para emerger por la nariz. Si en el saco hay una obstrucción, el conducto es enhebrado desde el extremo nasal y el filamento se manipula para emerger desde el punto superior. (Fig. 1). A continuación un tubo de polivinilo o polietileno (PE90) delgado con extremo biselado es montado sobre la hebra. Con pinza de Halsted se sujeta al tubo por detrás y se lo tracciona desde el extremo nasal mediante la pinza sobre la hebra (Fig. 2). El ingreso del tubo en el punto se hace con cautela. Nota: El punto inferior también puede ser utilizado si el enhebrado se efectúa por este punto. El tubo es pasado a lo largo del conducto nasolacrimal atravesando cualquier obstrucción (Fig. 3). El tubo es suturado en el lugar durante 2-3 semanas. Aunque pocas veces necesarios, los collares protectores evitarán la automutilación (Fig. 4).

Figura 1 Figura 2

Figura 3 Figura 4

Intubación bicanalicular

Consiste en introducir un tubo de silicona que comunique los dos puntos lacrimales. De esta manera, quedan canalizados los canalículos lacrimales.

La sonda puede ser guiada por un monofilamento para después introducir un tubo de silicona o Teflón. Seguidamente, el monofilamento se anuda y se cierra el tubo para conseguir una comunicación duradera entre las vías lacrimales superiores e inferiores.

Esta técnica es muy útil para reparar un canalículo tras una laceración.

Reparación de laceración del canalículo Técnica de intubación canalicular

Intubación bicanalicular

Dacriocistorrinografía

La dacriocistorrinografía es una radiografía de contraste del conducto nasolacrimal, que permite observar alteraciones en su trayecto: obstrucciones, tumores, etc.

Enucleación del globo ocular

Las indicaciones para la enucleación del globo ocular comprenden un ojo dolorido con ceguera o daño irreversible como resultado de traumatismos graves, panoftalmitis, glaucoma o una neoplasia intraocular que no puede ser tratada localmente.

Enucleación del globo ocular incluyendo la conjuntiva

El objetivo es extraer el ojo por completo, de manera que la neoplasia intraocular (quizá todavía sin diagnosticar) no pueda hacer metástasis, sin la complicación de hemorragias o infecciones, y mientras todavía se alcanza un efecto cosmético razonable.

Evisceración del globo ocular (A). Enucleación del globo ocular incluyendo la conjuntiva (B). Exenteración de la órbta (C).

Previo a la cirugía el paciente debe recibir antibióticos bucales o parenterales (por ej. , amoxicilina con ácido clavulánico) y examinado una vez más para confirmar que el ojo a enuclear es realmente el enfermo. Bajo anestesia general, se prepara el campo operatorio, con la desinfección que incluya a la conjuntiva y córnea así como también a la piel. La fisura palpebral se puede dejar abierta o es cerrada con clips o suturas, o con pinzas de campo o de Allis. Se practica una incisión elíptica alrededor de la abertura ocular, a 3-5 mm de los bordes palpebrales, e incluyendo a las glándulas tarsales. La piel palpebral superior e inferior entonces se libera desde el tejido subconjuntival. Durante esta disección no se debe aplicar presión sobre el globo ocular. El tabique orbital es perforado y la abertura es agrandada primero hacia medial y luego hacia lateral, y alrededor del canto lateral. La esclerótica se diseca en forma roma y la divulsión es continuada sobre la esclerótica a lo largo del limbo y alrededor del ojo, excepto en el canto medial. Si la disección preparatoria tuvo la cercanía suficiente a la esclerótica, por lo usual no existen inconvenientes con las hemorragias. La piel del canto medial es liberada del tabique y el septo medial también es perforado. La disección se extiende sobre la parte medial de la esclerótica, paralela al limbo. Los cuatro músculos oculares rectos son liberados y seccionados sobre la esclerótica. Ahora debería ser posible la rotación ocular a través de los 360 grados. El pedúnculo del ojo es clampeado con pinza curva fuerte (por ej., Mixter-Baby) después de lo cual se lo puede seccionar sobre el clamp.

La herida es cerrada con 3 ó 4 puntos en U planos de material absorbible 3-0 o 4-0 como la poliglactina. Estas suturas son colocadas a 10-15 mm desde los bordes lesionales. Antes de ajustar la última sutura el clamp es retirado con cautela desde el pedúnculo, el cual no ha sido ligado. La colocación de estas suturas produce una gran cresta de piel. Los bordes de la herida son cuidadosamente cerrados con puntos interrumpidos simples, con un intervalo aproximado de 5 mm, empleando el mismo material de sutura. Se aplica presión sobre la piel orbital para asegurar que la herida no tiene derrames. La herida puede ser cubierta con algodón y un vendaje. El propietario debe ser informado sobre la posibilidad de algunas gotas de sangre en la ventana nasal del mismo lado (que salen mediante el conducto nasolagrimal).

El tratamiento postoperatorio consiste en la continuación de la antibioterapia durante 4 días. Las suturas son extraídas después de 10-12 días. La cresta se aplana y queda un borde similar a una ceja. El globo ocular es remitido para el examen patológico, de manera especial para determinar si existe malignidad intraocular.

Enucleación del globo ocular y conjuntiva

Evisceración del globo ocular

Enucleación del globo ocular sin incluir la conjuntiva

En este procedimiento los contenidos del ojo son extraídos, pero la esclerótica y la córnea se dejan intactas y se inserta una bola artificial para prevenir el colapso. Si no existen complicaciones, se alcanza un buen efecto cosmético. Sin embargo, esto no es de interés para el paciente. En el 10-20% de los casos pueden existir complicaciones a corto plazo. En particular, el hecho de que las neoplasias intraoculares con frecuencia no puedan ser reconocidas durante el examen prequirúrgico (cerca del 13% de los ojos buftálmicos) es un riesgo para el paciente que éticamente no se compensa con los deseos estéticos del propietario, a quien es esencial brindarle una explicación adecuada. En este procedimiento sólo el globo ocular es extraído. Algunos cirujanos preservan la conjuntiva para prevenir la tracción del tegumento dentro de la órbita. Los márgenes palpebrales son extraídos y la herida es cerrada sobre los tejidos conjuntivales. Esto puede conducir a la actividad de los tejidos glandulares remanentes, con el resultado de una cavidad orbital fluctuante. Por tales razones, se prefiere la remoción del globo ocular, incluyendo la conjuntiva.

La enucleación del globo ocular puede hacerse a los efectos de facilitar la posterior introducción de un ojo artificial. Los ojos artificiales (en la forma de cáscara, con iris y vasos conjuntivales pintados) deben ser extraídos con regularidad desde el saco conjuntival para la limpieza de la lente de contacto protésica y del saco. Este procedimiento preserva los anexos oculares. El globo ocular es aislado mediante incisión en el limbo, disección a través de la cápsula de Tenon e identificación de los músculos extrínsecos incluyendo a los rectos, oblicuos y retractar ocular cónico. Estos músculos deben ser seccionados lo más cerca posible de la esclerótica. Una esfera protésica se coloca en el cono orbital y los músculos son fijados a la misma o sobrehilados sobre la esfera para permitir el movimiento posterior de la prótesis. La conjuntiva entonces es sobrehilada y un adaptador plástico es colocado en el fondo de saco para prevenir la contracción y brindar sostén de la lente de contacto protésica. Este procedimiento requiere la pericia de un cirujano oftálmico. Pocos profesionales realizan este procedimiento debido a los costos y laxitud de los párpados en los felinos, que puede llevar a la pérdida de la lente de contacto onerosa. Debido al costo y la dificultad para alcanzar un resultado satisfactorio, se prefiere la enucleación con remoción directa de la conjuntiva total.

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