ANATOMÍA APLICADA
PEQUEÑOS ANIMALES
Prof. José Luis Morales López
LUXACIÓN
ROTULIANA EN EL PERRO
María Jesús Ortega Sánchez
José Lorenzo Romero Trevejo
Curso 2.001 / 2.002
Ver INDICE
ANATOMÍA APLICADA
PEQUEÑOS ANIMALES
Prof. José Luis Morales López
LUXACIÓN
ROTULIANA EN EL PERRO
María Jesús Ortega Sánchez
Curso 2.001 / 2.002
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Concepto
Clasificación
Presentación e incidencia
Anatomía patológica
Sintomatología
Diagnóstico
Tratamiento
Anatomía y función
Signos clínicos
Cambios patológicos
Tratamiento de la
luxación rotuliana media
Trasposición
de la cresta tibial
Refuerzo del
retináculo lateral
Liberación
media
Refuerzo de
la cápsula articular lateral
Trocleoplastia
Condroplastia
Recesión en
cuña troclear
Signos clínicos
Cambios patológicos
Tratamiento de la
luxación rotuliana lateral
Trasposición
de la cresta tibial
Refuerzo del
retináculo medio
Liberación
lateral
Los huesos están unidos los unos con los otros por medio de junturas o articulaciones, algunas de las cuales tienen la finalidad de mantenerlos firmemente unidos y otras, en cambio, permiten que se muevan libremente entre sí. Por esta razón y a causa de diferencias en el desarrollo, existe una variación enorme en la estructura articular que dificulta mucho la preparación de una clasificación satisfactoria. Merced a las revisiones periódicas de la terminología se han definido categoría nuevas y, en cambio, las categorías anteriores han sido fusionadas o han recibido nombres nuevos, de modo que en la actualidad reina cierta confusión y abundan los términos superfluos. El sistema oficial actual reconoce tres categorías principales:
-Articulaciones fibrosas: Los huesos están unidos por tejido conectivo denso.
-Articulaciones cartilaginosas: Los huesos están unidos por cartílago.
-Articulaciones sinoviales: Existe una cavidad entre los huesos ocupada por líquido.
Es obvio que la mayoría de las articulaciones de las categorías primera y segunda son relativamente inmóviles y hasta rígidas; a estas clases se las conocía antes como sinartrosis. En cambio, la mayoría de las articulaciones de la tercera categoría son libremente móviles; antes se las llamaba diartrosis.
La mayoría de las articulaciones fibrosas están en el cráneo y se conocen como suturas. Las estrechas bandas de tejido fibroso que delinean los márgenes de los huesos y los unen representan restos de una membrana continua original en la que habían aparecido centros de osificación aparte. Las suturas cumplen un papel importante en el animal joven porque permiten que el cráneo crezca mediante extensión de los huesos individuales en sus márgenes mientras la proliferación de la membrana continúa. Las suturas desaparecen poco a poco cuando la osificación se extiende a través de la membrana una vez que ésta ha dejado de crecer. Este proceso es lento y desparejo y no se completa ni siquiera en la senectud. La modificación gradual de las suturas se utiliza en antropología y medicina forense como guía, aunque no muy segura, para juzgar la edad del individuo. Si bien no se requiere ni puede ocurrir movimiento entre los huesos del cráneo del adulto, las suturas más anchas del cráneo fetal permiten que se produzca cierta deformación pasiva, de utilidad durante el parto en ciertas especies, incluso la humana.
Las otras articulaciones fibrosas se conocen como sindesmosis. En ellas las áreas coincidentes de dos huesos están unidas por ligamentos de tejido conectivo. En algunas sindesmosis existen áreas de hueso relativamente anchas unidas por ligamentos cortos y es inevitable que el movimiento sea muy limitado; son ejemplos las articulaciones entre los huesos mayores y menores del metacarpo del caballo. En otras los ligamentos son más largos y sus inserciones son más estrechas, de manera que puede ocurrir un movimiento más apreciable; un ejemplo es la articulación entre las diáfisis del radio y una en el antebrazo del perro.
La inserción del diente en el hueso de su alveolo podría incluirse entre las articulaciones fibrosas con el nombre de gonfosis.
La mayoría de las articulaciones cartilaginosas se conocen como sincondrosis. Comprenden las articulaciones entre las epífisis y las diáfisis de los huesos largos juveniles y las respectivas articulaciones de la base del cráneo. La mayoría son temporarias y desaparecen una vez que cesa el crecimiento, en que el cartílago es sustituido por hueso. Las pocas sincondrosis permanentes comprenden la articulación entre el cráneo y el aparato hioideo, que permite que ocurra un movimiento apreciable en algunas especies.
En la sínfisis, que es más complicada, los huesos articulados son divididos por una sucesión de tejidos; por lo general, existe cartílago aplicado contra los huesos y fibrocartílago o tejido fibroso en el medio. Esta categoría comprende las articulaciones situadas ente las mitades simétricas de la mandíbula, de la cintura pelviana y las articulaciones comprendidas entre los cuerpos de vértebras sucesivas. Cada una de estas articulaciones tiene sus propios rasgos, en ocasiones específicos.
·Estructura
En las articulaciones sinoviales los huesos articulados se hallan separados entre sí por un espacio ocupado por líquido, la cavidad articular. Los límites de este espacio son completados por un manguito de delicado tejido conectivo, la membrana sinovial. Esta membrana se inserta en la periferia de las superficies articulares, que están cubiertas por finas capas de cartílago. Aunque no existen otros rasgos esenciales, en la mayoría de las articulaciones sinoviales la membrana sinovial está reforzada por fuera por una capa fibrosa, en tanto que existen bandas fibrosas adicionales (ligamentos) situadas estratégicamente para unir los huesos y restringir el movimiento en las direcciones y grados debidos.
La superficie articular se halla tapizada por un cartílago articular que suele ser hialino, aunque en algunos sitios se halla sustituido por fibrocartílago e incluso tejido fibroso denso. El cartílago tiene más o menos un milímetro de espesor en las articulaciones del perro. Este cartílago acentúa la curvatura del hueso subyacente porque es más gruesa en el centro de las superficies convexas y en la periferia de las superficies cóncavas. Es un material plegable de aspecto vidrioso traslúcido que, aunque suele ser blanco y de tinte celeste o rosa en animales jóvenes, se torna amarillento con la edad, lo cual indica pérdida de elasticidad. La superficie es lisa al tacto y a simple vista, aunque muy irregular si se la observa con poco aumento al microscopio.
El cartílago posee una estructura compleja consistente en finas fibras dentro de su matriz, dispuestas en arcos cuyos vértices se aproximan a la superficie. Como la división del cartílago, que es común en las enfermedades articulares, tiende a seguir el trayecto de las fibras, las lesiones superficiales ocasionan desflecamiento superficial, en tanto que las más profundas ocasionan grietas más o menos verticales.
El cartílago articular es insensible y avascular. La insensibilidad explica por qué las lesiones articulares pueden progresar mucho hasta que el paciente adquiere noción de su existencia. Los requerimientos de oxígeno y nutrición se satisfacen mediante difusión proveniente de tres fuentes: el líquido que está en la cavidad articular, los vasos de los tejidos que se hallan en la periferia del cartílago y los vasos de los espacios medulares subyacentes. La difusión es ayudada por la porosidad de la matriz cartilaginosa, que capta líquido y lo libera al descargarse y comprimirse alternamente el cartílago durante los movimientos articulares.
La membrana sinovial, que completa el revestimiento de la articulación, es una lámina de tejido conectivo rosa brillante. Puede estar por completo sin sostén, puede descansar directamente sobre una capa fibrosa externa resistente o puede hallarse separada de ésta por la interposición de almohadillas de grasa; estas tres características pueden ocurrir en distintas regiones de la misma articulación. La membrana puede formar un saco en los sitios donde no se halla sostenida y estos divertículos pueden llegar muy lejos, lo cual puede revestir importancia porque explica cómo se pueden afectara las articulaciones por heridas que aparentan ser remotas. La superficie interna de la membrana tiene gran cantidad de prolongaciones de diversos tamaños y grados de permanencia que acrecientan mucho su superficie. A diferencia de las membranas mucosas, la membrana sinovial carece de una cobertura celular continua; las partes más celulares, que sólo están en sitios relativamente protegidos, son responsables de la producción del componente lubricante (aminoglicanos) del líquido sinovial. Los otros componentes provienen del plasma sanguíneo. La membrana es vascular y sensible.
La sinovia, líquido que está dentro de la cavidad, recibe su nombre de su semejanza con la clara de huevo. Se trata de un líquido viscoso y adherente cuyo color varía desde pajizo pálido hasta pardo. Suele decirse que existe en cantidades muy pequeñas, pero en realidad es muy abundante en las articulaciones más grandes, ya que en las articulaciones de las extremidades de los equinos y bovinos pueden aspirarse a veces 20 a 40 ml. La cantidad es máxima en los animales que pueden realizar ejercicio con libertad.
La sinovia cumple funciones lubricantes y nutritivas. Aunque se discuten las maneras en que actúa como lubricante, no cabe duda de que es muy eficiente porque la fricción prácticamente no ocasiona ningún desgaste en las articulaciones sanas. El líquido contribuye a nutrir el cartílago articular, todas las estructuras intraarticulares y quizás el estrato superficial de la propia membrana sinovial.
La cápsula suele completarse con una capa fibrosa externa. Esta cápsula se inserta en torno de los márgenes de las superficies articulares y presenta unos engrosamientos locales que se llaman ligamentos cuando están bien desarrollados y son individuales. Algunos, de los cuales los ligamentos cruzados de la rodilla son buenos ejemplos, aparentan correr de hueso a hueso dentro de la articulación. En ocasiones a estos ligamentos se los denomina intracapsulares para distinguirlos de la mayoría en posiciones extracapsulares, pero en realidad están excluidos de la cavidad por una cubierta de membrana sinovial. La capa fibrosa y los ligamentos cuentan con terminaciones nerviosas propioceptivas que registran la posición y la celeridad del cambio de posición de la articulación; también existen otros receptores que registran el dolor.
Unas pocas articulaciones poseen discos o meniscos que en realidad son intracapsulados. El disco, como sucede en la articulación temporomandibular existente entre la mandíbula y el cráneo, se fusiona con la membrana sinovial en torno de su periferia y divide así la cavidad en compartimientos superior e inferior. En la articulación de la rodilla existe un par de meniscos, que son semilunares, como su nombre lo sugiere. Estos meniscos sólo se insertan en sus bordes convexos y, por ende, dividen a la cavidad en forma incompleta. Ambas estructuras consisten en cartílago hialino, fibrocartílago y tejido fibroso en proporciones que varían según la zona, la especie y la edad. Los meniscos y los discos imparten congruencia a las superficies articulares incompatibles, pero esto difícilmente podría ampliar su presencia porque en otras articulaciones la congruencia se consigue de manera más sencilla. La explicación alternativa más probable los considera un recurso para resolver movimientos complicados en componentes más sencillos que se asignan a distintos niveles de la articulación. Así, en la articulación temporomandibular el movimiento de bisagra requerido para abrir la boca ocurre en el nivel inferior (entre el disco y la mandíbula), mientras que los movimientos de traslación que avanzan, retraen o deslizan la mandíbula de costado, tienen lugar en el nivel superior (entre el disco y el cráneo).
El labrum articular es un rodete u orla fibrocartilaginosa que rodea la circunferencia de ciertas superficies articulares cóncavas, entre ellas el acetábulo (cavidad profunda de la cadera). El labrum sirve para extender y profundizar la superficie articular, acrecentando el área de sustentación y contribuyendo a distribuir el líquido sinovial. Como el labrum es deformable, permite que la superficie se adapte a las disparidades en la curvatura del hueso con el cual está en contacto.
Las almohadillas sinoviales se forman en los sitios en que existen masas adiposas entre las capas sinovial y fibrosa de la cápsula articular. En ocasiones se interpreta que serían hisopos que diseminan la sinovia sobre la superficie, pero su finalidad principal es permitir que la membrana sinovial acomode su forma a la parte del hueso con la cual está en contacto momentáneamente.
·Movimientos
Aunque muchos movimientos articulares aparentan ser complicados, siempre se pueden resolver en componentes simples. Además, muchas actividades son el resultado de un movimiento coordinado en varias articulaciones vecinas; la suma de cambios puede ser considerable cuando el movimiento en cada articulación individual es escaso.
El movimiento más sencillo es la traslación. En su forma pura, la traslación consiste en una superficie plana que se desliza sobre otra, mientras que los cuerpos a los cuales pertenecen las superficies mantienen su orientación original. Es probable que nunca ocurran movimientos de traslación verdaderos porque los prerrequisitos son que las superficies sean perfectamente planas y no ocurra rotación. Sin embargo, se define una categoría de articulación (articulación plana) en la cual se presume que el movimiento es de este tipo. Estas articulaciones tienen unas superficies articulares pequeñas que parecen ser planas a primera vista, cuando en realidad las superficies articulares siempre son curvas.
Todos los otros movimientos entrañan cambios angulares. En algunos el hueso gira en torno de un eje perpendicular a su superficie en un movimiento que se describe como rotación. Como la rotación siempre se puede invertir, es necesario especificar su rotación. Por convención, la rotación interna de un miembro lleva la superficie craneal hacia medial y la rotación externa lo hace hacia lateral.
Otros movimientos consisten en la oscilación del hueso sobre un eje paralelo a su superficie articular en un movimiento pendular. Se trata de un deslizamiento entre superficies curvas que puede describirse como una oscilación. La mayoría de las oscilaciones entrañan cierta rotación, aunque a menudo esto pasa inadvertido.
Los movimientos pendulares en los planos sagitales predominan en las articulaciones de los miembros y se conocen como flexión y extensión. La flexión reduce el ángulo entre los dos segmentos del miembro, en tanto que la extensión, movimiento contrario, abre el ángulo y hace que ambos segmentos queden más alineados. Sin embargo, el movimiento de algunas articulaciones abarca desde la posición flexionada hasta la extensión completa (180º) y una segunda posición flexionada en dirección contraria. El menudillo del caballo es un buen ejemplo de una articulación que tiene un movimiento de excursión tan amplio. En estos casos las dos posiciones terminales pueden distinguirse como hiperextensión (o dorsiflexión), postura en que el animal permanece de pie en reposo, y flexión palmar, postura que adopta el pie al elevarlo pasivamente.
La aducción y la abducción son movimientos pendulares sobre un plano transversal al tronco. La aducción lleva la parte móvil hacia el plano mediano y la abducción lo aleja más de este plano. Aplicadas a los dedos, la aducción y abducción describen movimientos en relación con el eje del miembro e indican la convergencia o la separación de los dedos respectivamente.
La combinación de flexión y extensión, aducción y abducción, permite que el extremo del miembro describa un círculo o elipse en un movimiento que se conoce como circunducción.
Los movimientos de las articulaciones están sometidos a ciertas limitaciones. Existen varios factores limitantes en potencia y no es fácil determinar su importancia relativa. Obviamente tiene importancia la forma de las superficies articulares. Es necesario cierto grado de incongruencia para mantener una cuña de sinovia lubricante entre las superficies. Esta cuña se reduce cuando el radio de curvatura de la superficie convexa aumenta hacia su borde para aproximarse al radio de la curvatura de la superficie cóncava oponente. De este modo las superficies adquieren congruencia en la posición terminal íntimamente apretada y todo movimiento adicional es detenido por esta compresión.
No cabe duda de que la tensión de los ligamentos extracapsulares puede detener el movimiento, aunque no se sabe con certeza si este método de frenado es necesario en circunstancias normales. Algunos ligamentos se mantendrían en moderada tensión durante toda la excursión del movimiento, mientras que otros suelen estar relajados y sólo se tensan cuando el movimiento amenaza con continuar más allá del límite normal.
En algunas situaciones puede ser importante el contacto entre estructuras extraarticulares; obviamente el olécranon impide la hiperextensión forzada del codillo, en tanto que la aposición de los músculos caudales del muslo y la pantorrilla impide la hiperflexión de la rodilla humana. La tensión en los músculos y otras estructuras blandas de las cercanías de una articulación puede desacelerar el movimiento primero y detenerlo después; la incapacidad para estirar más allá de cierto límite –insuficiencia pasiva- los músculos de la parte caudal del muslo humano impide que mucha gente se toque los dedos de los pies con la punta de los dedos de la mano. La contracción de los músculos antagonistas de un movimiento dado sería el factor más importante.
·Clasificación
Las articulaciones sinoviales pueden clasificarse de acuerdo con criterios numéricos y geométricos. El sistema numérico distingue las articulaciones simples que tienen un par de superficies articulares de las articulaciones compuestas que tienen más de dos superficies y en las cuales ocurre movimiento en más de un nivel dentro de una cápsula compartida. Las articulaciones del hombro y del codillo son ejemplos del primero y la articulación carpiana del segundo.
En la versión actual del sistema geométrico existen siete categorías:
-Articulación plana, antes mencionada.
-Articulación en bisagra o gínglimo, con una superficie articular que semeja un segmento de cilindro y la otra es excavada para recibirla. Sólo puede ocurrir movimiento pendular en un plano. Un ejemplo es la articulación del codillo entre el húmero y los huesos del antebrazo.
-Articulación en pivote o trocoide, consistente en una clavija situada en un anillo. El movimiento tiene lugar en torno del eje mayor de la clavija.
-Articulación condilar, con dos cóndilos en forma de nudillos que se deslizan dentro de sus respectivas superficies cóncavas, como en la articulación femorotibial o temporomandibular.
-Articulación elipsoidal, que presenta una superficie convexa ovoide que concuerda con una concavidad correspondiente. Los movimientos se cumplen principalmente en dos planos perpendiculares entre sí (flexión-extensión, aducción-abducción), pero también puede ocurrir cierto grado de rotación. La articulación radiocarpiana del perro es de esta variedad.
-Articulación en silla de montar, que combina dos superficies, cada una de las cuales tiene una convexidad máxima en una dirección y una concavidad máxima en una segunda dirección perpendicular a la primera. Un ejemplo es la articulación interfalangiana distal del perro.
-Articulación esferoidal, consistente en una porción de esfera que es recibida por una copa correspondiente. Es la que posee los movimientos más versátiles. El mejor ejemplo es la articulación de la cadera.
La articulación de la rodilla comprende las articulaciones femorotibial, femororrotuliana y tibioperonea proximal, en el perro también comprende las articulaciones entre el fémur y un par de sesamoideos en los orígenes del músculo gastronemio y entre la tibia y el sesamoideo que está en el tendón del músculo poplíteo. En el perro todas estas articulaciones comparten una misma cavidad sinovial; en las especies grandes los compartimientos femororrotuliano y femorotibiales lateral y medial tienen poca o ninguna comunicación entre sí.
La articulación femorotibial tiene la peculiaridad de presentar dos meniscos cartilaginosos interpuestos entre los cóndilos femorales y tibiales. Los meniscos, que compensan la incongruencia de las superficies articulares, son semilunares planos y cuneiformes al corte y tienen unas superficies proximales cóncavas y distales planas. Cada uno está sujeto por ligamentos que corren entre sus extremos craneal y caudal y el área no articular central del extremo proximal de la tibia; el menisco lateral también se inserta en su lado caudal en la fosa intercondilar del fémur.
Cuatro ligamentos unen al fémur con los huesos de la pierna. Un ligamento contralateral medial transcurre entre el epicóndilo femoral y la parte proximal de la tibia hacia la parte caudal de la articulación. El ligamento lateral correspondiente tiene una disposición similar, pero se inserta en la cabeza del peroné. Los ligamentos cruzados están en el centro de la articulación. El cruzado craneal (lateral) se origina en el cóndilo lateral del fémur dentro de la fosa intercondilar y corre en dirección craneodistal para insertarse en la tibia. El ligamento cruzado caudal (medial) es perpendicular al craneal y se inserta muy atrás en la tibia, cerca de la escotadura poplítea.
La articulación femororrotuliana está entre la tróclea femoral y la rótula, extendida por sus cartílagos pararrotulianos, de los cuales el medial está muy bien desarrollado en los animales grandes en particular. Entre los cartílagos y el fémur corren los ligamentos femororrotulianos colaterales relativamente débiles. En su parte distal la rótula está unida a la tuberosidad tibial por un solo ligamento rotuliano, salvo en el caballo y el buey, en los cuales existen tres engrosamientos ligamentosos –medial, medio y lateral- conectados por una lámina fibrosa. El ligamento rotuliano medio (o único) representa el tendón de inserción del cuádriceps femoral; los otros, si existen, representan la continuación de otros músculos que se insertan en torno de la articulación.
La membrana sinovial se inserta en toda la periferia de las superficies articulares y de los meniscos. Cubre los ligamentos cruzados y aquí forma un tabique, sólo completo en el caballo, entre las articulaciones femorotibiales medial y lateral. La porción femororrotuliana de la cavidad se extiende en dirección proximal entre el fémur y el cuádriceps. En el caballo suele comunicarse únicamente con el compartimiento femorotibial medial, pero en otras especies se halla en libre comunicación con ambos. Los divertículos de la cápsula rodean las articulaciones menores con el peroné y los huesos sesamoideos y se extienden a lo largo de los tendones de origen de los músculos extensor digital largo y poplíteo.
A pesar de su complejidad, la rodilla funciona como una bisagra cuyos movimientos libres se limitan a la flexión y extensión. Los cóndilos femorales ruedan sobre los meniscos y éstos, a su vez, se deslizan sobre el platillo tibial, cranealmente durante la extensión y caudalmente durante la flexión. El recorrido entre el fémur y los meniscos es unas tres veces mayor que entre los meniscos y la tibia. La configuración en espiral de los cóndilos femorales –vista de costado- tensa los ligamentos y retarda el movimiento cuando la articulación se aproxima a la posición extendida. La estabilidad de la articulación depende mucho de los ligamentos cruzados. La rotura de uno de ellos –hecho no infrecuente- imparte a la tibia una movilidad inusual porque puede deslizarse hacia delante si se desgarra el ligamento craneal y hacia atrás si se desgarra el caudal. La rotación impuesta a la articulación, en particular si se halla extendida, aplica un gran esfuerzo sobre los meniscos y sus inserciones.
La articulación de la rodilla permanece flexionada en la posición de pie. Aunque se la extiende más en ciertas fases de la locomoción, el fémur y la tibia nunca llegan a situarse en una misma línea y en los perros el ángulo caudal de la articulación no se abre más de unos 150 grados (los gatos consiguen una extensión mucho mayor). A menudo se puede observar cierta angulación lateral o medial de la articulación al contemplar la extremidad desde adelante o atrás. En las “piernas arqueadas” que son comunes en ciertas razas enanas la tracción del cuádriceps no coincide con el eje de la tróclea femoral y la rótula tiende a luxarse hacia posición medial. Esta luxación, que puede ser intermitente o permanente, hace que el miembro sea arrastrado, y si no se la corrige puede acarrear deformidad de otras partes.
La palpación de la articulación de la rodilla revela los siguientes rasgos del esqueleto: rótula, crestas de la tróclea y superficies exteriores de los cóndilos del fémur, huesos sesamoideos dentro del origen del gastronemio, cabeza del peroné, borde del cóndilo lateral adyacente al peroné y la tuberosidad, surco extensor y superficie medial de la tibia. El único ligamento rotuliano y los ligamentos colaterales medial y lateral también se pueden distinguir, pero no los ligamentos femororrotulianos, que están cubiertos por las fascias del sartorio y semimembranoso en el lado medial y por la del bíceps femoral, que se extiende sobre el tibial craneal en la parte superior de la pierna, en el lado lateral.
El rasgo más distintivo del interior de esta articulación es la libre comunicación de sus diversos compartimientos sinoviales, lo cual asegura que una sola inyección llegue a todas las partes de la cavidad. La entrada más conveniente es la lateral, por caudal de la gruesa almohadilla adiposa que se interpone entre el ligamento rotuliano (y el retináculo adyacente) y la membrana sinovial. Los ligamentos cruzados están bien atrás. Asisten a los ligamentos colaterales para impedir la rotación y la desviación medial o lateral de la pierna. Son más vulnerables a los traumatismos cuando están tensos. El ligamento cruzado craneal, así llamado por la posición relativa de su inserción tibial, es el que más peligra, por lo tanto, cuando se lo fuerza en la hiperextensión de la articulación; su rotura permite un desplazamiento anormalmente libre de la tibia hacia delante en relación con el fémur. El ligamento cruzado caudal, en cambio, peligra más en la posición flexionada de la articulación y su rotura permite el desplazamiento caudal excesivo de la tibia. En diversas técnicas quirúrgicas para restaurar o reemplazar estos ligamentos se emplean sustitutos fasciales o artificiales. Los meniscos, unidos en su parte craneal por un ligamento intermeniscal además de las sujeciones usuales, también son propensos a traumatizarse. Son más vulnerables cuando se impone torsión en un miembro que tiene la rodilla extendida y el pie fijado, combinación de circunstancias que se da cuando un perro que corre a gran velocidad intenta cambiar bruscamente de dirección.
Para diagnosticar lesiones de la rodilla se suelen hacer radiografías laterales y craneocaudales. En la incidencia craneocaudal la rótula se superpone sobre el extremo distal del fémur, donde está flanqueada por las crestas rotulianas de la tróclea, que aparecen como unas finas líneas radiodensas. Los cóndilos tibiales son relativamente planos porque no están separados por tubérculos intercondilares conspicuos (como sucede en las especies más grandes). La cabeza del peroné no llega al extremo de la tibia. En la incidencia lateral se observa que los cóndilos femorales y tibiales sólo entablan un contacto limitado y un tanto caudal y la articulación tiene un aspecto inestable porque no se ven los meniscos que mantienen su congruencia. El ligamento rotuliano, que es la sombra de tejido blando más prominente, corre a cierta distancia del fémur y el espacio que tiene detrás está ocupado por la almohadilla adiposa subsinovial. Esta incidencia muestra mejor los huesos sesamoideos relacionados con la articulación. El par que está en las cabezas del gastronemio es grande y bien definido; estos huesos se articulan con pequeñas carillas en las partes superiores de los respectivos cóndilos femorales. El que está en el tendón del poplíteo es más pequeño, está delimitado con menor nitidez, a veces se halla duplicado y está en relación con el margen de la tibia. Un área relativamente radiolúcida entre la tróclea y el cóndilo lateral del fémur señala el sitio de la fosa extensora, que en ocasiones se confunde con una lesión osteolítica.
En los perros la epífisis distal del fémur y la epífisis proximal de la tibia se fusionan con sus respectivas diáfisis entre los meses sexto y duodécimo de la vida. El centro para la tuberosidad tibial se fusiona entre los seis y nueve meses; durante su persistencia la línea cartilaginosa entre este centro y la diáfisis es bastante ancha e irregular, presentando un aspecto que simula avulsión de la tuberosidad. El comienzo y la terminación de estas fusiones están un tanto atrasados en los gatos.
Se entiende por luxación o dislocación el desplazamiento permanente de los extremos óseos que constituyen una articulación, perdiendo parcialmente o por completo las relaciones que normalmente tenían entre sí.
No existe un criterio uniforme para denominar las luxaciones; unas veces llevan el nombre de la región alterada; otras, el propio de la articulación, y a veces el de los huesos que componen la articulación. La clasificación de las luxaciones se puede hacer atendiendo a diversos criterios:
-Según su etiología:
·Hay luxaciones congénitas. Un ejemplo muy representativo es la luxación del codo, que tiene un componente hereditario importante y se presenta, con elevada frecuencia, bilateralmente. Los perros que tienen luxación congénita de codo, a las 3-6 semanas esta articulación presenta ya diversos grados de inestabilidad de deformidad. En los perros esta enfermedad representa alrededor del 20% de los defectos del codo que no son fracturas.
·Luxaciones espontáneas, que tienen como etiología procesos destructivos de la articulación o que se desarrollan a consecuencia de alteraciones morbosas preexistentes. Estas luxaciones espontáneas y patológicas son poco frecuentes, y tienen como causas predisponentes artritis, lesiones de los ligamentos, parálisis o lesiones atróficas de los extremos óseos, entre otras causas.
·Luxaciones traumáticas. Las causas predisponentes que favorecen la presentación de luxaciones son la edad adulta, el trabajo que realizan los animales, el estado de gestación avanzado, la gran movilidad de algunas articulaciones sostenidas por ligamentos delgados y largos y la laxitud ligamentosa.
Las causas determinantes que producen las luxaciones son agentes traumáticos externos e internos. Entre los agentes internos están las contracciones violentas musculares, propias de animales jóvenes y de temperamento nervioso. Las luxaciones por contracciones musculares excesivas requieren además para producirse coincidir con una cápsula articular lasa, por lo que son muy poco frecuentes.
Según donde actúe el agente traumático tenemos:
-Luxación directa: El traumatismo actúa sobre uno o los dos huesos de la articulación.
-Luxación indirecta: La violencia obra a distancia de la articulación lesionada.
La luxación traumática pura se acompaña de lesiones cápsulo-ligamentosas (elementos de retención articular), similares a las del esguince, pero a escala mayor. La similitud es tan grande que, cuando la luxación se reduce espontáneamente, el diagnóstico es de esguince.
Cuando una luxación se considera un esguince porque se redujo espontáneamente, al practicar las radiografías en posición forzada, los bostezos articulares muestran como mínimo una subluxación y a veces la luxación que existía en el primer momento, antes de su reducción espontánea.
-Según su grado:
·Completa, cuando las superficies articulares no guardan ningún punto de contacto o a lo sumo por sus bordes. (Figura A)
·Incompleta,
o subluxación, si las partes articulares se corresponden en una extensión
variable. (Figura B)
-Según la posición de los extremos luxados:
Las luxaciones presentan más variedades cuantos más movimientos realiza la articulación, así las diartrosis o articulaciones sinoviales pueden adoptar las formas de luxación anterior o dorsal o craneal, y posterior o caudal o palmar o plantar, externa o interna o lateral o medial; superior o proximal, e inferior o distal y por último ventral y dorsal.
-Según su número:
·Simple.
·Múltiple, cuando se originan dislocaciones de varias articulaciones.
Existen otros criterios, y así se clasifican también en:
-Habitual, si aparece y desaparece con facilidad y de forma espontánea con las actividades normales que desarrolla el animal.
-Recidivante, cuando aparece después de haberla reducido, en cuanto actúa sobre ella un traumatismo leve.
También las luxaciones, dependiendo de cuándo se produjeron, pueden clasificarse en recientes o agudas y antiguas o crónicas, además de reducibles o irreducibles según que el hueso pueda volver a su posición normal o no pueda.
Se considera que la luxación es inveterada cuando ha pasado sin reducirla más de un mes desde que se produjo y se puede considerar que es irreducible en la mayoría de los casos.
-Luxaciones de la columna vertebral: Las luxaciones y subluxaciones de la columna pueden presentarse a todos los niveles. Las luxaciones vertebrales en muchos casos van asociadas a roturas de los discos intervertebrales. Las luxaciones de las vértebras cervicales son más raras que las fracturas de las mismas vértebras. La más frecuente es la atlantoaxial, que en el caso de subluxación es un aumento de la distancia entre el arco vertebral del atlas y el diente del axis. Las luxaciones y subluxaciones de las vértebras dorsales y lumbares son difíciles de diferenciar clínicamente de las fracturas y se producen casi siempre entre la última vértebra torácica y la primera lumbar. La luxación sacroilíaca suele ser unilateral en perros, y casi siempre va asociada a una fractura o una separación de la sínfisis pélvica. En el ganado vacuno la luxación de la articulación sacroilíaca se produce sobre todo cuando se relajan los ligamentos en el parto. La luxación de las vértebras coxígeas se presenta en perros, gatos y bóvidos principalmente. Tiene casi siempre un origen traumático. En el ganado vacuno se produce cuando se fuerza a levantarse a los animales agarrándoles de la cola o cuando se les contiene por sujeción de la misma. También cuando en la monta o cubrición se dejan caer los toros sobre la vaca se puede producir a veces la luxación entre el sacro y la primera vértebra coxígea.
-Luxación temporomandibular: Se presenta con preferencia en perros, gatos y raras veces en équidos. En los perros se produce cuando muerden un objeto y, sin soltarlo, tiran además violentamente de él. Cuando se realiza un examen físico de la mandíbula luxada en los perros casi siempre está desplazada en dirección anterior y dorsal.
-Luxación escapular: Esta luxación se produce principalmente en perros y gatos, por rotura del músculo serrato ventral, que se inserta en la cara medio proximal de la escápula, actuando como el mayor soporte muscular de la misma.
-Luxación escápulo-humeral: Estas luxaciones o subluxaciones se presentan en caballos de carrera y de silla. Su incidencia es pequeña en perros y gatos. La etiología más frecuente es por caídas, en las que la cabeza del húmero se sale de la cavidad glenoidea de la escápula, produciéndose la rotura de los elementos de sujeción de la articulación, entre ellos de los ligamentos glenohumerales. En perros, aunque su etiología es traumática, se suele producir en animales que padecen erosión del rodete glenoideo.
-Luxación del codo: Suele ser caudolateral en los perros. Se produce a causa del desplazamiento de uno o más de los tres huesos que forman la articulación, que en realidad está compuesta por tres articulaciones distintas, la articulación húmero-radial, húmero-cubital y radio-cubital proximal.
-Luxaciones del carpo: Estas luxaciones obedecen a un traumatismo que producen una hiperextensión del carpo, produciéndose lesiones en cualquiera de las tres articulaciones carpianas. En general, estas luxaciones se acompañan de desgarros en la superficie medial y palmar, siendo los ligamentos más afectados el dorsal y palmar. En los équidos esta lesión ocurre casi siempre durante la carrera, como consecuencia de caídas con el carpo flexionado, o por golpes contra obstáculos.
-Luxación coxofemoral: La luxación de la cadera es la más frecuente. Tiene un origen traumático en la mayoría de los casos, pero puede ser secundaria de una displasia de cadera o tener su origen en una complicación postoperatoria de una reposición total de la cadera. Esta luxación consiste en que la cabeza del fémur se sale del acetábulo, por lo que la cápsula articular y el ligamento redondo se desgarran. En casos más graves se desgarra parte de la musculatura glútea que envuelve la articulación. La luxación más frecuente es la craneodorsal y menos frecuente la ventral al acetábulo y raras veces se presenta caudodorsal al mismo.
-Luxación rotuliana: Dentro de la articulación de la rodilla, cabe destacar la luxación rotuliana, que es una de las afecciones más frecuentes en la clínica de pequeños animales. Su etiología es de origen traumático o congénito. La luxación rotuliana congénita media es más frecuente en perros de razas enanas, y la luxación rotuliana lateral, en razas grandes. Hay muchos grados de gravedad, que van desde luxaciones con alteraciones mínimas hasta las que producen deformidades en la región.
-Luxaciones de los huesos del tarso: Dentro de las diversas articulaciones que componen la misma, cabe destacar las luxaciones tarsocrurales, también denominadas tibiotarsianas, que se suelen asociar a fracturas maleolares o con la rotura de ambos ligamentos colaterales y de la cápsula articular. Las subluxaciones conllevan a veces la rotura de un único ligamento colateral, lo que se demuestra a través de una radiografía de tensión. Las subluxaciones intertarsianas y las subluxaciones tarsometatarsianas, además de la ya citada tibiotarsiana, se presentan en bóvidos y équidos, como consecuencia de traumatismos graves, de coces de un animal a otro, de atropellos o caídas.
-Luxaciones del menudillo: También se llama luxación metacarpofalangiana o metatarsofalangiana. Suele presentarse con mayor incidencia en la extremidad anterior que en la posterior, y casi siempre se produce cuando el caballo al correr introduce la extremidad en un agujero del suelo o entre dos objetos sólidos y paralelos.
-Luxaciones falángicas o falangianas: Son frecuentes en los équidos y suelen denominarse luxación de la cuartilla, luxación de la corona o del tejuelo. También se producen con frecuencia las luxaciones falangianas en los perros y se suelen acompañar de rotura de los ligamentos colaterales y de la cápsula articular.
Las lesiones más importantes son:
-Lesiones de la cápsula articular, en diferente grados, elongaciones, desinserciones y desgarros.
-Desgarros sinoviales.
-Roturas y lesiones en los cartílagos.
-Los ligamentos están rotos en mayor o menor proporción, dependiendo del traumatismo y tipo de articulación.
-Con cierta frecuencia, las luxaciones se acompañan de fracturas en las prominencias óseas o donde se insertan los ligamentos y tendones.
-Los elementos activos de la articulación, tendones y músculos vecinos a la articulación luxada pueden sufrir lesiones.
-La hemartrosis es un signo constante en las luxaciones, aunque cuando existe una brecha o solución de continuidad en la cápsula, el líquido se escapa hacia los tejidos circundantes y en estos casos la punción articular es negativa y puede conducir a errores diagnósticos.
En las luxaciones antiguas, el organismo rodea la superficie articular del hueso descolocado, con tejido fibroso como membrana de revestimiento, tapizado de células epiteliales pavimentosas con aspecto de sinovial. La extremidad ósea luxada se atrofia algunas veces, su cartílago se reabsorbe, y su superficie adquiere aspecto liso. En otros casos se originan vegetaciones o puentes óseos en la periferia que, si se unen al borde de la cavidad del otro hueso, dificultan o impiden todo movimiento articular.
Las luxaciones se producen instantáneamente, y los síntomas que se aprecian pueden ser subjetivos y objetivos. Los subjetivos son dolor e impotencia funcional.
El dolor es muy intenso en el momento del accidente, calmándose poco, para volver a aumentar en cuanto se hacen movimientos. Se trata de un dolor difuso, que no aumenta a la presión en ningún punto circunscrito como ocurre en los esguinces. Los animales no tienen dolor cuando están en reposo, aunque al manipular en la articulación para realizar la exploración el dolor se suele hacer evidente. Esto no es siempre así, pues en casos de luxación escapular los perros no tienen prácticamente dolor.
La impotencia funcional es el síntoma más expresivo de las luxaciones, pues desde el primer momento es absoluta para los movimientos activos y totales. Son frecuentes las cojeras de apoyo, y si el proceso se prolonga mucho tiempo, puede apreciarse atrofia muscular por desuso de la extremidad afectada.
Si se quieren realizar movimientos pasivos, la contractura refleja y la colocación del extremo óseo en situación anormal lo impiden, lo que vale como diagnóstico diferencial con las fracturas que no ofrecen resistencia a los movimientos pasivos. En este caso, la contractura se quita con anestesia, pero continuará con movimientos anormales debido a la dislocación de los extremos óseos.
La impotencia es muy variada, por ejemplo en casos de luxación completa sacroilíaca en vacas, acompañada de rotura del aparato ligamentoso, los animales son incapaces de levantarse o de sostenerse de pie por sí solos. En cambio en algunos casos de subluxación de cadera no se aprecia impotencia funcional importante.
Los síntomas objetivos son:
A la inspección la zona afectada se ve deformada por la desviación de los fragmentos, siendo la deformidad articular un signo característico de la luxación.
Cuando el reconocimiento es precoz, se aprecia en la articulación, comparándola con la homóloga sana, que donde existía normalmente una depresión aparece un saliente y viceversa. Pero si el reconocimiento es tardío nos encontramos con la articulación inflamada y deformada por el derrame sanguíneo y la desviación de los propios fragmentos óseos.
Se puede observar:
-Acortamiento o alargamiento de la región.
-Modificación del eje de la región. En casos de luxaciones vertebrales, si es a nivel dorsolumbar se puede presentar cifosis y si es a nivel coxígeo, se pueden presentar acodamientos anormales en la cola.
-Situación anormal de los extremos óseos luxados.
-Movilidad anormal de la articulación. En caso de luxaciones escápulo- humerales los perros presentan un avance acortado al caminar. En las luxaciones de codo, el animal lo extiende poco y su ángulo de pronación del antebrazo no es de 40-50 grados, que es el que presenta un perro normal.
Radiológicamente se observan importantes modificaciones y anomalías en la articulación. En las radiografías simples se puede ver entre otras cosas:
-La situación anormal de los extremos óseos articulares luxados.
-Hipoplasia o aplasia de parte de la articulación, como en las luxaciones del codo de los perros en la que se puede observar hipoplasia o aplasia de las apófisis coronoides, proceso ancóneo.
-A veces también se observan alteraciones de los centros de crecimiento.
-Clínico: En la luxación la movilidad activa y pasiva de la articulación es nula y al intentar forzar la articulación se produce un gran dolor. Es fácil diferenciar las luxaciones completas articulares de los esguinces, porque en éstos faltan los síntomas de desplazamiento articular, y la inmovilidad debida al dolor desaparece con la anestesia. En la fractura ósea la deformidad desaparece mediante tracción, para reaparecer cuando cesa ésta; en cambio, en la luxación, la deformidad sólo desaparece una vez lograda la reducción, pero no se reproduce. También se pueden diferenciar las luxaciones de las fracturas, porque en ambas existe hemartrosis pero, en el caso de las fracturas, el líquido va a aparecer con un halo graso. Ahora bien, cada luxación tiene su propia sintomatología; así en el examen físico de la luxación de cadera en un perro, se verá que el animal puede permitir, en algunos casos, que se apoye algo la extremidad en el suelo, pero los dedos presentarán una ligera rotación externa. La congruencia de la articulación de la cadera se puede valorar mediante la colocación del pulgar entre el trocánter mayor y el isquion. La rotación externa de la extremidad siempre desplaza al pulgar de entre el isquion y el trocánter mayor en la cadera normal, y no lo hace cuando la integridad de la articulación está alterada a causa de una fractura o de una luxación.
-Radiológico: Este es el método de diagnóstico definitivo de las luxaciones. Únicamente es necesario en muchos casos la radiología simple y en posición de estrés, no siendo frecuente tener que recurrir a técnicas especiales como la artrografía. Sin embargo, bien para evaluar la rotura de ligamentos, el estado de los cartílagos articulares, y en definitiva el estado general de la articulación, puede ser necesaria la artroscopia, por la que además se podrá saber si el proceso de reducción cerrada es correcto, o va a ser un proceso recidivante, y habrá que recurrir a otros métodos quirúrgicos para su tratamiento. En toda luxación se debe explorar el estado arterial y nervioso del miembro, ya que los vasos y nervios que discurren por su vecindad pueden lesionarse, por contusión, compresión o alargamiento. También las maniobras de reducción incorrectas o la interposición de ligamentos, vasos, nervios, entre los extremos luxados originan a veces lesiones similares en estas estructuras. Las complicaciones son muy variadas, y así podemos tener desde las hemorragias extra o intraarticulares hasta paresias y parálisis, o artritis y anquilosis. Son frecuentes las infecciones en las luxaciones abiertas si no reciben un tratamiento adecuado. Las complicaciones dependen mucho del tipo de luxación, así en casos de las luxaciones vertebrales puede haber desde muerte del animal hasta paraplejias o retenciones de heces, por citar algunas.
En la luxación aguda, no complicada, el tratamiento va dirigido a intentar su reducción cerrada. Siempre se ha de hacer bajo anestesia general y con relajación muscular aceptable.
Si no se consigue la reducción cerrada, y a fin de evitar una segunda anestesia al paciente, se interviene quirúrgicamente, convirtiéndola en abierta e intentando la reducción.
La luxación aguda debe ser considerada de urgencia, hay que reducirla lo antes posible, pues la persistencia de la misma acarreará complicaciones irreparables. Así, una luxación de cadera, que no se trate inmediatamente no podrá o será muy difícil reducirla. Sin embargo, la reducción inmediata no garantiza un resultado satisfactorio, ya que las lesiones propias de la articulación pueden desarrollar a largo plazo artrosis postraumáticas o necrosis avascular de la cabeza del fémur.
Una vez lograda la reducción, se debe comprobar radiológicamente y revisar la motilidad. Hay que valorar si la articulación ha quedado estable o no. Si no está estable se debe recurrir a un procedimiento ortopédico o quirúrgico que garantice la estabilidad.
La reducción conseguida debe mantenerse inmovilizada el tiempo preciso para lograr la cicatrización de las estructuras lesionadas. En las partes blandas esta inmovilización será de 3-4 semanas y cuando hay lesión en las partes óseas hasta 7-8 semanas. La inmovilización va a provocar rigidez articular y pérdida de musculatura.
La reducción abierta se hace cuando no se logre la reducción cerrada, cuando en la porción distal no exista problema circulatorio y éste se detecte tras la reducción (se debe realizar una arteriografía) o cuando la reducción no sea estable por existir una fractura articular (hay que realizar una osteosíntesis para la reparación de la fractura).
En las luxaciones inveteradas, cuando hace más de un mes que se produjo, la reducción es muy difícil por la gran cantidad de tejido fibroso que se organiza alrededor de los extremos óseos, existiendo también alteraciones capsulares. Se puede intentar la reducción cerrada y posterior inmovilización ortopédica, pero en la mayoría de los casos no se conseguirá y habrá que hacerla abierta y recurrir a técnicas especiales para cada articulación. Así, en la luxación de la cadera, habrá varias técnicas alternativas, desde un enclavijamiento transacetabular a una osteotomía de la cabeza y cuello del fémur.
LUXACIÓN ROTULIANA EN EL PERRO
La luxación rotuliana es una de las anomalías más frecuentes de la rodilla que se observa en los pequeños animales. La luxación puede ser traumática o congénita y medial o lateral. La luxación rotuliana media congénita es más frecuente en razas enanas y miniatura, tales como caniche miniatura, terrier de Yorkshire, caniche enanos, chihuahuas, pomeranios, pequineses y terrier de Boston.
La luxación rotuliana lateral ocurre con más frecuencia en las razas grandes, tales como san Bernardo, malamute y setter irlandés.
La etiología y la patogenia de la luxación rotuliana media se ha atribuido a diversos factores pero permanece en controversia. Cuando se describen las anomalías asociadas a esta alteración, se debe tener un buen conocimiento de los componentes funcionales del mecanismo extensor de la articulación de la rodilla.
El mecanismo extensor de la articulación de la rodilla se compone del grupo muscular del cuádriceps, rótula, surco troclear, ligamento rotuliano recto y tuberosidad tibial. Es necesaria una alineación anatómica adecuada , esto es, una línea recta de fuerza, para la estabilidad anterior y la eficacia del mecanismo extensor. El grupo muscular del cuádriceps está formado del recto femoral, vasto lateral, vasto intermedio y vasto medio. El grupo muscular converge en la rótula y se continúa en dirección distal como ligamento rotuliano recto. El vasto medio y el lateral se fijan a la rótula mediante los fibrocartílagos pararrotulianos lateral y medial. Los fibrocartílagos montan en las crestas de la tróclea femoral y ayudan a la estabilidad rotuliana. La función del grupo muscular del cuádriceps es la extensión de la articulación de la rodilla y la de tensar la fascia crural. Además, ayuda a la estabilidad de la articulación de la rodilla. La rótula y el surco troclear son importantes en el mecanismo extensor y en la estabilidad de la rodilla. Mediante la articulación en los límites producidos mediante los bordes trocleares lateral y medial, la rótula contribuye a la estabilización rotacional y anterior de la articulación. La articulación de la rótula con el cartílago articular del surco troclear es necesaria también para mantener la nutrición adecuada del cartílago articular de la rótula y del surco troclear. La ausencia de esta articulación conduce a cambios degenerativos en el cartílago articular.
La rótula es además un componente esencial del mecanismo funcional del aparato extensor. La rótula mantiene la tensión incluso cuando la rodilla está en extensión y actúa además cono un brazo de apoyo, lo que aumenta la ventaja mecánica del grupo muscular del cuádriceps. El ligamento rotuliano recto único y la localización anatómica de la cresta tibial son importantes para la estabilidad anterior y para la eficacia del mecanismo extensor. La rótula se desplaza hacia arriba y hacia atrás a causa del músculo cuadríceps, que cuenta con el empuje hacia abajo y hacia atrás del ligamento rotuliano, como se muestra en la figura. Las fuerzas resultantes Mv (músculo cuádriceps) y Pa (ligamento rotuliano) actúan en la rótula como los brazos de palanca q y k, respectivamente. El origen de estos brazos de palanca es el centro geométrico de las superficies articulares rotulofemorales que transmiten la carga. La rótula está comprimida contra la tróclea mediante la fuerza resultante (R5) de las fuerzas Mv y Pa. La magnitud de las fuerzas Mv y Pa y lo más importante, del ángulo B formado por las líneas de acción de estas fuerzas, determina la magnitud de la fuerza R5. El ángulo B más agudo producirá una fuerza compresiva mayor. Por consiguiente, el grado de fuerza aumenta de forma normal durante la flexión y disminuye durante la extensión.
Existen cuatro grados de luxación rotuliana; el grado I es el menos grave y el IV, el más grave.
-Grado I: El paciente con una luxación de grado I raras veces muestra cojera. Puede saltar de forma ocasional cuando la rótula se desliza por el borde troclear, pero esta alteración se diagnostica por lo general como un hallazgo accidental en el examen físico. La rotación media de la tibia es casi normal. Se puede realizar la luxación manual de la rótula, pero ésta se reduce de forma espontánea cuando se libera la presión.
-Grado II: La cojera varía desde un “salto” ocasional cuando la rótula se luxa hasta una cojera continua con el apoyo del peso. El paciente tiene unas extremidades ligeramente arqueadas. Existe cierto grado de rotación tibial y pueden presentarse ligeras deformidades torsionales y angulares. A la palpación, la rótula se puede luxar con la flexión y la extensión. La rótula se reduce por lo general de forma espontánea o se repone de forma manual con facilidad. Una luxación de grado II puede progresar a una de grado III con un estiramiento continuo de los tejidos del retináculo lateral.
-Grado III: Hay por lo general algún grado de cojera que varía desde una ligera cojera con el apoyo hasta una cojera aguda sin apoyo. El paciente con una cojera aguda sin apoyo del peso tiene deformaciones espontáneas de la rodilla. Algunas veces, la luxación rotuliana de grado III no produce cojera y se detecta durante un examen físico de rutina. A menudo, un paciente con una luxación rotuliana de grado III tiene las extremidades arqueadas de forma moderada o grave. Hay un grado mayor (de 30º a 60º) de rotación tibial y las deformidades de torsión y angulares son más aparentes. Se puede un desplazamiento medial del grupo muscular del cuádriceps. A la palpación, la rótula se luxa a menudo pero se puede reponer de forma manual, la manipulación de la rodilla conduce a una nueva luxación de la rótula.
-Grado IV: El paciente muestra cojera y una anomalía de conformación. La debilidad puede ser una cojera sin apoyo del peso y si es bilateral, el paciente puede andar con un balanceo de sus extremidades anteriores. No obstante, el paciente por lo general soporta el peso con las extremidades pero no puede extender la articulación de la rodilla y “dar pasos lentos” con las extremidades posteriores. De forma conformacional, la rodilla está flexionada con el pie girado hacia la línea media. La rótula está luxada de forma permanente y no se puede reducir. La rótula es hipoplásica y se articula con el cóndilo medial del fémur. Las deformaciones de torsión y angular son marcadas.
Cambios patológicos
El grado de alteración patológica depende del grado de luxación de la rótula, pero un 95% de los pacientes con una luxación rotuliana medial muestran algún tipo de anomalía estructural.
La siguiente es una lista de anomalías musculoesqueléticas que se asocian a la luxación rotuliana media en el perro:
a) coxa vara
b) torsión lateral del fémur distal
c) desplazamiento medial del grupo muscular del cuádriceps
d) arqueo lateral del tercio distal del fémur
e) displasia de la epífisis femoral
f) inestabilidad rotacional de la articulación de la rodilla
g) enfermedad articular degenerativa
Las deformidades varían desde cambios leves del tejido blando hasta anomalías esqueléticas marcadas. Por el momento, no existe la suficiente evidencia experimental o clínica para establecer de forma definitiva una serie de acontecimientos que conduzcan a las anomalías musculoesqueléticas. La gravedad del cambio se relaciona con la edad del paciente y con la duración de la luxación. La edad del perro es importante ya que las anomalías de torsión y angulares se presentan secundariamente a las fuerzas anómalas dirigidas contra la abierta fisis. La duración de la luxación es importante ya que se permite que las fuerzas anómalas actúen durante más tiempo en la fisis y las deformidades de torsión y angulares son mayores. Por tanto, el mayor grado de deformidad está en las luxaciones de grado IV. Es decir, si la fuerza aumenta en una fisis activa, aparece un retraso del crecimiento. De forma contraria, si la fuerza disminuye en una fisis activa, ocurre una aceleración del crecimiento. Además, si una fuerza anómala se dirige de forma perpendicular a una fisis activa, la fisis crece lejos de la fuerza deformante, lo que conduce a una deformidad torsional. El cartílago articular funciona como la lámina de crecimiento de la epífisis femoral y reacciona a presiones de forma similar. El aumento de presión retarda el crecimiento de la epífisis femoral y la disminución de la presión lo acelera.
La patogenia de las anomalías del desarrollo angular, torsional y de la epífisis se pueden apreciar cuando se desplaza la fuerza del músculo cuádriceps de forma medial. Muchas teorías intentan explicar la secuencia de acontecimientos que conducen al desplazamiento medial de la fuerza del músculo cuádriceps. La mayoría cree que el desplazamiento se relaciona con anomalías congénitas de la cadera. Por ejemplo, la coxa vara puede una posición más lateral de la extremidad, lo que conduce a un desplazamiento medio de la fuerza muscular del cuádriceps. Se han discutido la retroversión de la cabeza femoral y la anteversión como las causas iniciales del desplazamiento medial de la fuerza muscular del cuádriceps. Además, el desarrollo hipoplásico del vasto lateral puede alterar la fuerza muscular global del cuádriceps, permitiendo una fuerza del vector medial mayor producida por el vasto medial. Cualquiera que sea la secuencia etiológica, la fuerza muscular del cuádriceps dirigida en dirección medial aumenta la presión en la cara medial de la fisis femoral distal y la epífisis femoral medial, y disminuye la presión en la fisis femoral distal lateral y en la epífisis femoral lateral, lo que conduce a un arqueamiento lateral del fémur y a una displasia condílea femoral. Además, la luxación rotuliana y la ausencia de una presión fisiológica normal ejercida mediante la rótula y el surco troclear conducen a un estrechamiento del surco troclear.
El tratamiento quirúrgico de la luxación rotuliana media se tiene que relacionar con la patogenia. Las deformidades esqueléticas marcadas se originan por la presiones anómalas ejercidas en una fisis abierta. Estas deformidades pueden ocurrir de forma rápida, en particular en las luxaciones de grado III o IV. Por consiguiente, no se tiene que aconsejar el retraso hasta que el paciente sea viejo para la corrección quirúrgica. Cuanto más tiempo estén presentes las fuerzas anómalas, mayores serán las deformidades esqueléticas. La finalidad del tratamiento quirúrgico es la de realinear el aparato extensor para volver ha hacer que las fuerzas actúen en las placas de crecimiento (fisis y cartílago articular) hasta la normalidad. Se describen diversas técnicas para estabilizar la luxación rotuliana en el perro. Es necesaria por lo general una combinación de las técnicas de estabilización y cuanto mayor es la gravedad del problema, mayor es el número de técnicas necesarias para obtener una estabilidad y una función óptimas.
Trasposición de la cresta tibial. Se realiza una incisión anterolateral a 5 cm proximal a la rótula y que se extiende en la parte distal a 3 cm por debajo de la cresta tibial. Se corta el tejido subcutáneo a lo largo de la misma línea y se fijan los bordes cutáneos con material elástico para reducir la contaminación bacteriana.
Se realiza la incisión del tendón pararrotuliano a través de la fascia lata a aproximadamente 0,5 cm lateral al tendón rotuliano. La incisión se extiende en la parte proximal y distal a la longitud de la herida quirúrgica. El músculo tibial craneal se separa desde su origen lateral en la cresta tibial y la meseta tibial lateral. Se tiene que tener cuidado en no lesionar de forma inadvertida al tendón extensor digital largo. El músculo tibial craneal se separa en dirección posterior desde la cara lateral proximal de la tibia.
Se realiza una incisión a través de la fascia y del periostio en la cara media de la cresta tibial como una incisión de descarga para permitir que la cresta tibial se desplace en dirección lateral. Se utiliza una disección penetrante para tener acceso al lado inferior del tendón rotuliano. Luego se utiliza un osteotomo y una maza para poder realizar la osteotomía de la cresta tibial. La osteotomía se tiene que iniciar en la parte proximal, a 3 o 5 cm caudal del punto anterior de la cresta tibial y se amplía en dirección distal. La unión perióstica distal no se corta.
El grado de la trasposición de la cresta tibial es subjetiva, pero se tiene que basar en la realineación de la cresta tibial con el surco troclear y establecer una línea recta de presión para el mecanismo extensor de la rodilla. Una vez que se ha decidido la cantidad de trasposición, se prepara la zona en la tibia lateral proximal mediante la eliminación de una fina capa de hueso cortical para exponer la superficie esponjosa. Esto se puede realizar tanto con una fresa mecánica como con una gubia o con una raspador óseo. La cresta tibial se mueve en dirección lateral y se estabiliza con dos agujas Kirschner dirigidas hacia una plano posterior y ligeramente proximal.
Refuerzo del retináculo lateral. El refuerzo del retináculo lateral se puede alcanzar mediante un aumento con sutura sintética o una trasposición autóloga de fascia lata. El aumento con la sutura supone la colocación de la sutura desde el ligamento femororrotuliano hasta el fibrocartílago rotuliano lateral. El material de sutura tiene que ser no absorbible y poseer una buena resistencia a la tensión con un alargamiento mínimo y un mínima reacción hística. Es aceptable cualquier material de sutura poliéster (Dacron). El refuerzo del retináculo lateral se puede obtener además con la imbricación de la cápsula articular fibrosa lateral. La sutura tiene que pasar a través sólo de la cápsula articular fibrosa, para evitar la exposición de la articulación de la rodilla a material extraño. La imbricación se realiza mediante la colocación previa de una hilera de puntos inadvertidos de Lembert en la cápsula articular fibrosa. La hilera de puntos se extiende desde 1 cm proximal a la rótula en la parte distal hasta la cresta tibial. El retináculo lateral se puede reforzar mediante la trasposición de la fascia lata autóloga. Se libera en la parte proximal una sección de fascia lata de la amplitud de la rótula y de longitud igual a dos veces la distancia desde la rótula hasta el sesamoideo y se mantiene unido al polo superior de la rótula.
El músculo bíceps crural se separa en dirección caudal para exponer el sesamoideo, el músculo gastronemio y el ligamento femororrotuliano. Se utiliza la disección cortante para socavar el ligamento femororrotuliano.
Se pasan unas pinzas hemostáticas curvadas por debajo del ligamento femororrotuliano y el extremo libre de la tira fascial se fija y se coloca debajo del ligamento y por detrás de su origen en la rótula. Se tensa la tira fascial para evitar la luxación rotuliana media y se sutura a sí misma con un hilo de nylon de 3-0 y de sutura de puntos simples.
Liberación media. La liberación media mejora la contracción de la cápsula articular fibrosa medial y el empuje muscular de los músculos vasto medio y sartorio. Se realiza una incisión pararrotuliana medial con un bisturí a través de la fascia media y de la cápsula articular sinovial y fibrosa. La incisión se extiende desde la cresta tibial en su parte proximal a través del vientre craneal del músculo sartorio. La incisión se mantiene abierta. Si el paciente está muy arqueado se forma que un ángulo anómalo de fuerza se dirige a la rótula mediante el vasto medial, se puede cortar la inserción del vasto medio en el polo superior de la rótula. La inserción se separa en dirección proximal y se sutura al vasto intermedio.
Refuerzo de la cápsula articular lateral. Se realiza una capsulectomía lateral para reforzar la cápsula articular lateral si está laxa y si no da sujeción al retináculo lateral. La cantidad de cápsula a eliminar es subjetiva pero tiene que ser la suficiente como para producir una ligera tensión lateral cuando se sutura la cápsula articular. La cápsula se sutura utilizando un patrón de puntos simples. El refuerzo lateral de la cápsula articular se puede realizar además con una hilera de suturas de imbricación como se ha descrito.
Profundización del surco troclear. Puede ser necesario el aumento de la profundidad del surco troclear para limitar a la rótula en los bordes trocleares lateral y medial. La profundización se puede realizar mediante tres métodos. La intervención más frecuente es la trocleoplastia que supone la eliminación del cartílago articular y del hueso subcondral para profundizar el surco troclear. Los métodos de la profundización del surco troclear son la condroplastia y la recesión de una cuña troclear por medio de la que se elimina el hueso subcondral pero se preserva el cartílago articular.
Trocleoplastia. Se incide la cápsula articular y se luxa la rótula en la parte media para exponer el surco troclear. Se mide la amplitud de la superficie articular de la rótula y se utiliza esta medición para determinar la amplitud adecuada de la trocleoplastia. Se elimina el cartílago articular con la ayuda de una fresa mecánica, una gubia o una lima ósea. El nuevo surco se tiene que extender en la parte proximal hasta el margen del cartílago articular y en la parte distal hasta el margen del cartílago articular justo por encima de la escotadura intercondílea. La profundidad del surco expone hueso esponjoso y es lo suficientemente profundo para acomodar el 50% de la altura de la rótula. Los bordes trocleares lateral y medio formados de nuevo son paralelos uno con otro y perpendiculares al lecho del nuevo surco troclear. En conclusión, se reduce la rótula y se flexiona o extiende la articulación para valorar la estabilidad de la rótula. La ventaja de esta técnica es su facilidad y sencillez, pero su desventaja es que destruye el cartílago articular normal. El lecho de la trocleoplastia se llena con una combinación de cartílago hialino y de fibrocartílago.
Condroplastia. Se corta la cápsula articular y se luxa la rótula en la parte medial para exponer el surco troclear. Se mide la amplitud de la superficie articular de la rótula y esta medición se utiliza para determinar la amplitud adecuada del nuevo lecho troclear. Se realizan dos incisiones paralelas a través del cartílago articular, que se extienden en la parte proximal desde el margen del cartílago articular y en la parte distal hasta el margen del cartílago articular en la escotadura intercondílea. Las dos incisiones se unen en la parte proximal con una incisión horizontal y se levanta el cartílago articular desde la parte proximal a la distal, lo que crea un colgajo rectangular del cartílago. Se elimina el hueso subcondral desde el lecho troclear para profundizar el surco troclear. Se tiene que eliminar el suficiente hueso subcondral para permitir el asentamiento de al menos el 50% de la altura de la rótula. Después de la eliminación del hueso subcondral se repone el colgajo de cartílago y se reduce la rótula. La estabilidad de la rótula se valora mediante la flexión y la extensión repetidas de la articulación. La ventaja de esta técnica es que se mantiene el cartílago articular hialino. La desventaja es que la creación del colgajo de cartílago el difícil en los pacientes maduros, en los que el colgajo a menudo es fino y se desgarra con facilidad.
Recesión en cuña troclear. Esta técnica quirúrgica se desarrolló para profundizar el surco troclear femoral y para limitar a la rótula cuando mantiene el cartílago articular hialino de la superficie troclear. La realineación del mecanismo del cuádriceps, la reconstrucción de los limitadores rotulianos del retináculo y ligamentosos y la modificación de la biomecánica de la rodilla puede ser del todo necesaria con la recesión en cuña troclear para proporcionar una limitación óptima de la rótula a la troclea. Si se corta un triángulo isósceles de la tróclea femoral, la cuña osteocondral libre ósea y el surco en forma de V en la tróclea serán triángulos similares. Sin embargo, debido a la amplitud de corte de la hoja (Kerf) la base y la profundidad del surco en V difiere de los de la cuña osteocondral libre, lo que conduce a un retroceso del surco troclear. La cantidad de resección es independiente del tamaño de la cuña y se puede predeterminar utilizando la fórmula siguiente: D = K /sin 0/ 2, donde D es la profundidad de la recesión troclear, K es Kerf (amplitud del corte de la sierra) y 0 es es ápice del triángulo isósceles invertido. Se utilizan radiografías para determinar la Kerf osteocondral inicial de forma que los dos planos oblicuos que forman la intersección de la cuña libre en el margen articular en la parte distal cerca de la escotadura intercondílea y en la parte proximal en el borde dorsal del cartílago articular troclear. La línea de la osteotomía lateral y medial está en los rebordes trocleares y el punto más amplio está a medio camino entre los límites dorsal y ventral de la tróclea. Cuando se completa la osteotomía, el cirujano puede determinar si existe la suficiente recesión en cuña. La cuña se debe resecar para albergar al menos el 50% del grosor rotuliano. Si la resección no es suficiente, se puede utilizar una hoja de sierra para ampliar y profundizar el surco en V. La cuña osteocondral libre se vuelve a colocar en su posición original para obtener un surco troclear hueco. El cartílago articular dela superficie articular proximal se amplía para permitir el suficiente deslizamiento de la rótula cuando entra en la superficie troclear hueca. La estabilidad de la cuña osteocondral se mantiene mediante la fuerza del vector compresivo de la masa muscular del cuádriceps y del tendón rotuliano. Además, la cohesión y la fricción entre las trabéculas óseas de la cuña y del surco en V son mucho mayores que las fuerzas de cizallamiento entre el cartílago articular de la rótula y tróclea. La ventaja de la resección de una cuña troclear es que se preserva el cartílago articular hialino. La desventaja es que la técnica es muy exigente, en particular en los perros pequeños.
Osteotomía en cuña del fémur o de la tibia. Un paciente inmaduro con una fisis activa en la que se ejercen fuerzas anómalas de forma continua a través de la placa de crecimiento puede tener deformidades esqueléticas angulares y torsionales graves. Si se determina mediante el examen físico y la evaluación radiológica que el éxito de las otras intervenciones de estabilización está en peligro si no se corrigen las deformidades esqueléticas, se tiene que realizar una osteotomía en cuña del fémur y de la tibia, o ambas. La zona y el ángulo correcto de la osteotomía se determinan mediante radiografías preoperatorias. Como norma, la osteotomía se tiene que realizar en el punto de máxima curvatura, con la base de la cuña de la osteotomía en el lado convexo del hueso y el ápice de la cuña de la osteotomía en el lado cóncavo del hueso. Si existe una deformidad torsional, se tiene que realizar una desrotación de la osteotomía antes de estabilizar la zona de la osteotomía.
-Intervención de la osteotomía en cuña del fémur. Se realiza un abordaje lateral estándar al fémur distal y se identifica el punto de máxima curvatura. Se realiza una valoración del grado de deformidad torsional antes de osteotomizar el fémur. Es difícil de estandarizar la relación absoluta del ángulo entre los cóndilos femorales y el eje longitudinal del fémur a causa de las diferencias de conformación entre los perros. Se tiene que alinear el mecanismo extensor de la rodilla. En el plano frontal, los cóndilos femorales tienen que ser perpendiculares al eje longitudinal del fémur y la tróclea tiene que estar alineada con el eje longitudinal del fémur. Se tiene que tener en cuenta el eje longitudinal de la masa del músculo cuádriceps durante la alineación de la tróclea. Puede ser necesario cierto grado de inclinación medial-lateral para limitar la rótula. En el plano lateral, la tróclea está a un ángulo promedio de 37º del eje longitudinal del fémur y el eje longitudinal se cruza con la tróclea cerca del margen distal del cartílago articular. Un ligero exceso en la reducción es beneficioso en el plano lateral para el asentamiento adecuado de los clavos en el cóndilo femoral con la estabilización. Cuando se han calculado las dimensionas adecuadas de la cuña ósea, se realiza la osteotomía con una sierra oscilante. Los cóndilos femorales se colocan como ya se ha descrito y se estabilizan con clavos de Steinmann o con aguja de Kirschner.
-Intervención de la osteotomía en cuña de la tibia. La incisión cutánea se extiende en la porción distal y se reflejan los músculos extensores laterales desde la tibia proximal. Se identifica el punto de curvatura máximo y se realiza la osteotomía con una sierra oscilante. Se tiene que cortar el hueso para permitir que la meseta tibial se alineé con los cóndilos femorales en los planos frontal y lateral. La cresta tibial se ha de girar para alinear el surco troclear en un plano frontal. Se debe osteotomizar el peroné para realizar la desrotación. Una vez que se ha alineado la meseta tibial de forma adecuada, se estabiliza con clavos de Steinmann o con agujas de Kirschner.
Esta alteración, a la que se le ha denominado genu-valgo, se observa con más frecuencia en perros grandes. Sin embargo, la luxación rotuliana lateral se observa también en perros pequeños. La etiología y la patogenia se han atribuido a diversos factores pero permanecen todavía en el plano de las especulaciones. La mayoría de autores creen que el problema de origen está en la articulación coxofemoral. Se cree que la coxa valga produce la colocación de la extremidad hacia la línea media, lo que puede desplazar la línea de fuerza producida por los músculos del cuádriceps y el peso del cuerpo lateral hasta el eje longitudinal de la tróclea femoral. Otra teoría postula que el aumento de la anteversión de la cabeza del fémur podría desplazar además la fuerza de la masa muscular del cuádriceps lateral al eje longitudinal de la tróclea femoral. Con las fuerzas anómalas que actúan en la fisis y en el cartílago articular de los cóndilos femorales, se producen deformidades angulares y de torsión. Hay un arqueo medial del tercio distal del fémur y una disparidad en el desarrollo condíleo. Ya que aumenta la fuerza en el cóndilo lateral, su índice de crecimiento se enlentece, mientras que el cóndilo medial se desarrolla de forma normal o incluso a un índice acelerado. Con las fuerzas anómalas, el retináculo medio se estira y el retináculo lateral se tensa.
Hay cuatro grados de luxación rotuliana lateral, siendo el grado I el menos grave y el IV el más grave.
-Grado I: Por lo general, la marcha es normal. El cliente puede describir que el paciente salta de forma ocasional cuando anda. Al examen físico, el cirujano observará una rótula hipermóvil, es decir, la rótula se puede mover con facilidad sobre el reborde troclear lateral. La rótula se reduce por sí misma si la fuerza lateral que ejerce el examinador se interrumpe.
-Grado II: La mayoría de estos pacientes caminan de forma normal pero muestran cojera ocasional. Un pequeño porcentaje tienen una cojera continua con el apoyo de peso. Al examen físico, la flexión y la extensión de la extremidad conducen a una luxación lateral de la rótula. El examinador puede forzar la rótula a la dirección lateral pero cuando la fuerza se interrumpe o la extremidad está en flexión y extensión, la rótula se reduce de forma espontánea. Se pueden observar unas ligeras deformidades angular y de torsión en la evaluación radiológica.
-Grado III: Existe por lo general cierto grado de cojera. Es muy variable y puede consistir en un salto ocasional o en una cojera continua de apoyo. La flexión y la extensión de la rodilla producen con facilidad una luxación lateral de la rótula. La rótula se puede reducir de forma manual, pero se luxa de forma espontánea con la flexión y la extensión de la rodilla. Se puede observar un desplazamiento lateral de la masa muscular del cuádriceps así como una conformación en genu valgo. La valoración radiológica muestra diversos grados de deformación angular y de torsión.
-Grado IV: El paciente muestra una cojera marcada y deformidades de la conformación, es incapaz de extender la rodilla, lleva la mayoría del peso corporal en las extremidades anteriores, es genu valgo y tiene una atrofia muscular de las extremidades posteriores. Al examen físico, la rótula se localiza de forma lateral al reborde troclear, es hipoplásica y no se puede reducir. La masa muscular del cuádriceps se desplaza de forma lateral y en la radiografía se demuestran deformaciones esqueléticas y de torsión graves.
Los cambios patológicos varían, en relación al grado de luxación rotuliana, desde alteraciones moderadas del tejido blando hasta deformidades esqueléticas marcadas. A mayor permanencia de la luxación y a una fisis más activa existirán deformaciones más aparentes del tejido blando y esqueléticas. La figura representa un grado extremo de deformación, pero el 95% de los pacientes con una luxación rotuliana lateral tienen uno o más de estos defectos estructurales que se ilustran.
Existen varias técnicas para la estabilización de la luxación rotuliana lateral en el perro. Por lo general es necesario realizar una combinación de estas técnicas para obtener una estabilidad y una función óptima. Las técnicas para la trocleoplastia, condroplastia, y recesión de una cuña troclear se describen en la sección de tratamiento de la luxación rotuliana media. La técnica para la osteotomía en cuña del fémur o de la tibia es la misma que la que se describe para la luxación rotuliana media, excepto en que se invierten la base y el ápice de la osteotomía en cuña.
Trasposición de la cresta tibial. Se realiza una incisión anterolateral a 5 cm proximal a la rótula y que se extienda a 3 cm por debajo de la cresta tibial. Se corta el tejido subcutáneo a lo largo de la misma línea y se fijan los bordes cutáneos a un tejido elástico para reducir la contaminación bacteriana. Se realiza una incisión pararrotuliana a través de la fascia lata a aproximadamente 1 cm lateral del tendón rotuliano. Esta incisión se amplía en la parte proximal y distal hasta la longitud de la herida quirúrgica. Se separa el músculo tibial craneal desde su origen en la cresta tibial y en la meseta tibial lateral. Se tiene que tener cuidado en no seccionar al tendón extensor digital largo de forma inadvertida. El músculo tibial craneal se retrae en dirección lateral para exponer la metáfisis lateral proximal de la tibia. Se realiza una incisión pararrotuliana de descarga en la parte medial y se amplía a 3 cm por debajo de la cresta tibial. Se utiliza una disección penetrante para obtener el acceso al lado inferior del tendón rotuliano. Una vez que se ha disecado el tendón, se utilizan un osteotomo y un martillo para realizar la osteotomía de la cresta tibial. La osteotomía se tiene que dirigir desde la dirección proximal a la distal, y se inicia a 3 o 4 mm caudal al punto anterior de la cresta tibial. La unión perióstica distal no se corta. La cresta tibial se apalanca de forma medial para alinearla con la tróclea del fémur. La cantidad de la trasposición media es subjetiva, pero se tiene que alinear el mecanismo extensor de la rodilla. Una vez que se ha decidido la cantidad de la trasposición medial, se prepara la zona mediante la eliminación de una fina capa de hueso cortical para exponer la superficie esponjosa. La cresta tibial se mueve en dirección medial y se estabiliza con dos agujas de Kirschner dirigidas en una dirección posterolateral.
Refuerzo del retináculo medio. Este refuerzo se puede realizar mediante la trasposición de la fascia lata con una sutura sintética. Se pueden aumentar las suturas mediante la colocación de una sutura de material no absorbible desde el ligamento femororrotuliano medial hasta el fibrocartílago pararrotuliano medio o mediante la imbricación de la cápsula articular fibrosa media. El plano fascial de la inserción de los músculos sartorio craneal y caudal se corta y se separa en dirección caudal para exponer la cápsula articular fibrosa. Se coloca de forma previa una hilera de puntos de Lembert en la cápsula articular fibrosa, teniendo cuidado en no penetrar en la cavidad articular. Se ligan las suturas, lo que produce un estrechamiento de la cápsula articular medial. La hilera de suturas se extiende desde 1 cm proximal a la rótula de forma distal a la cresta tibial. El retináculo medio se puede reforzar mediante una trasposición autóloga de fascia lata. Se libera en la parte proximal una sección de fascia lata, de la amplitud de la rótula y de una longitud igual a dos veces la distancia desde la rótula hasta el sesamoideo medio y se mantiene unida al polo superior de la rótula. Se incide el plano fascial de inserción de los músculos sartorio craneal y caudal y se refleja en dirección caudal para exponer el sesamoideo y la cabeza medial del músculo gastronemio. Se diseca el ligamento femororrotuliano medio y se pasan dos pinzas curvadas por debajo del ligamento para fijar el extremo libre del injerto fascial. Se coloca el injerto fascial por debajo del ligamento femororrotuliano y por debajo de la rótula. Se tensa el injerto fascial para evitar una luxación rotuliana lateral y se sutura a sí mismo con puntos interrumpidos simples.
Liberación lateral. La liberación lateral se realiza para mejorar la tensión lateral de la rótula que ejerce la contracción y la tensión del retináculo lateral y la cápsula articular lateral. Se separan el músculo bíceps crural con la fascia lata en dirección caudal y se realiza una incisión pararrotuliana a través de la cápsula articular fibrosa y del retináculo. La incisión puede extenderse a la articulación si es necesario. En algunos pacientes, el vasto lateral se desplaza de forma que la fuerza que ejerce en la rótula conduce a una subluxación o luxación lateral. La liberación de la fuerza muscular se puede llevar a cabo mediante la incisión en la inserción del músculo vasto lateral, en el polo superior de la rótula. La inserción muscular se refleja en dirección proximal y se sutura al músculo recto femoral.
Refuerzo de la cápsula articular media. La capsulectomía media se realiza para eliminar el estiramiento y la cápsula articular medial redundante que se produce en la luxación rotuliana lateral. La cantidad de cápsula articular que se elimina es subjetiva, pero tiene que ser la suficiente para dar una ligera tensión medial cuando se suture. La cápsula articular se sutura con un tipo de sutura de puntos simples.
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