ANATOMÍA
APLICADA
PEQUEÑOS ANIMALES
Prof. José Luis Morales López
DISPLASIA DECADERA
Ana Isabel Raya Bermúdez
Patricia Claudia Ruiz Hoffmann
ARTICULACIÓN DE LA CADERA.
La articulación de la cadera es la articulación coxofemoral. Es de tipo sinovial esferoidal y se establece entre la cabeza del fémur y el acetábulo. Al ser la primera más grande que la cavidad que la aloja, amplía esta última su cavidad con un rodete fibroso que se inserta en el reborde óseo del acetábulo, es el labro acetabular. Como nexos de unión existen: el ligamento transverso del acetábulo, que sería la continuación del labro a nivel de la escotadura acetabular, el ligamento de la cabeza del fémur que va desde la fosa del acetábulo a la fóvea de la cabeza del fémur, y la cápsula articular que es laxa, pero resistente y que encuentra más o menos reforzada según las especies.
DISPLASIA DE CADERA.
La displasia de cadera es un
alteración frecuente en la articulación de la cadera de los perros, definida de
modo sencillo es una subluxación (laxitud, inestabilidad) de la cabeza femoral
en relación con el acetábulo. Su principal desarrollo tiene lugar dentro de los
seis meses de vida.
A diferencia del caso del hombre, en el
perro es una afección hereditaria y no congénita: el perro no nace con
displasia de cadera sino que, bajo factores ambientales, alimentarios, exceso
de ejercicio etc, unidos a un importante componente genético, se produce un
desequilibrio biomecánico entre la masa muscular y el desarrollo esquelético.
Esto permite que una articulación principal como la cadera, que depende de la
potencia muscular para su estabilidad, se separe y desencadene una serie de
acontecimientos que finalizan en displasia de cadera y afección degenerativa de
la articulación.
No hay duda de que la
displasia de la cadera canina es un rasgo heredado cuantitativamente y para el
perro pastor alemán se ha señalado una tasa de heredabilidad de 0.25. Cuando en
animales puros y de raza, sus padres o hermanos han presentado displasia de la
cadera, aumenta el riesgo de que desarrollen la afección en su descendencia. El
grado de displasia de la cadera de los cachorros puede variar entre ejemplares
con caderas normales y otros gravemente afectados. Este se explica porque la
transmisión genética de la displasia de la cadera es multifactorial o
poligénica.
Se ha estudiado en profundidad la nutrición por afectar la velocidad de crecimiento. Un rápido aumento de peso puede inducir displasia de la cadera en la descendencia de padres fenotípicamente normales, sin embargo la sola restricción dietética no puede impedir el desarrollo de este síndrome en la descendencia de padres que tienen displasia de la cadera moderada o grave.
PATOGENIA:
La falta de sincronía entre el
desarrollo muscular y el esquelético provoca laxitud articular con dolor,
microfracturas, erosión del cartílago y subluxación y finalmente, fenómenos de
osteoartritis degenerativa.
CUADRO CLÍNICO:
Con frecuencia, una gran
cantidad de diferentes enfermedades de la cadera conducen a una cadera
displásica. Se inicia antes del año de edad, pero un pero no debe considerarse
libre de displasia antes de los 2 años de edad, mediante la correcta
radiología.
Los signos clínicos que
exhibe el pero displásico pueden ser muy variables, oscilando entre la ausencia
de síntomas aparentes a una cojera pronunciada e incapacidad.
El perro displásico puede
exhibir uno o más de los siguientes signos clínicos:
-
Cojera,
que puede ser más aparente tras el ejercicio prolongado.
-
Marcha
de pato o balanceo.
-
Rigidez
matutina.
-
Dificultad
al levantarse.
-
Negativa
a moverse.
-
Cambio
del temperamento.
-
Cojera
de arrastre de la extremidad.
-
Dolor
a la manipulación en abducción del fémur.
-
Laxitud
articular coxofemoral mediante el signo de Ortolani.
-
Secundariamente,
hay atrofia de la musculatura pélvica.
RADIOLOGÍA:
La exploración radiográfica
de las articulaciones coxofemorales es necesaria para confirmar el diagnóstico
de displasia de cadera canina.
-
Técnica radiológica:
La fiabilidad de la interpretación
exige una colocación correcta del animal (previa sedación o anestesia general).
La radiografía debe incluir
pelvis, fémur y rodillas.
La simetría debe ser
absoluta (alas del ilion, agujero obturado, fémures paralelos y rótula en la
línea media).
Se requiere
una proyección ventrodorsal, con las extremidades posteriores extendidas y los
fémures en rotación interna y paralelos entre sí y a la parte superior de la
mesa, de modo que las rótulas se sitúen sobre la tróclea femoral, y evitando la
rotación de la pelvis.
-
Anatomía radiológica (imagen normal):
·
la
amplitud del espacio articular debe ser uniforme a lo largo del 1/3 dorsal de
la articulación.
·
La
cabeza femoral debe se esférica y lisa, con buena congruencia con el acetábulo.
·
Cuello
femoral liso y estrecho.
·
Ángulo
cérvico-diafisario = 130º.
·
Ángulo
acetabular (Norberg-Olson) ³ 105º.
·
Ausencia
de cambios degenerativos secundarios.
-
Signos radiológicos de
displasia coxofemoral:
Pueden ser múltiples y no
necesariamente estarán todos presentes en
un mismo animal, apareciendo según la gravedad del proceso. Además, no existe
una buena correlación entre los signos clínicos y las lesiones evidenciadas
radiológicamente. Las alteraciones que se suelen asociar a la displasia de
cadera son:
·
Mala
congruencia entre la cabeza del fémur y el acetábulo (> espacio articular).
·
Profundidad
del acetábulo < ½ de la anchura del cuello
femoral.
·
Aplanamiento
y deformidad de la cabeza femoral.
·
Aumento
de la amplitud acetabular con disminución de la profundidad.
·
Subluxación
/ luxación: hay subluxación cuando < 50 % de la cabeza femoral
está en el acetábulo. Si hay duda, la subluxación puede valorarse midiendo el
ángulo de Norberg, que es el ángulo formado entre una línea que una los centros
de las cabezas femorales con una línea que una el centro de la cabeza femoral
con el extremo craneal del borde acetabular de ese mismo lado. Dicho ángulo no
debe ser <105º.
·
Artropatía
degenerativa: esclerosis subcondral, exostosis del margen acetabular,
remodelación proliferativa del cuello, la cápsula y el acetábulo.
·
Angulación
cérvico-diafisaria.
Coxa valga (ángulo > 130º).
Coxa vara (ángulo < 130º).
La radiología, indispensable
para erradicacar la displasia de cadera, muestra el fenotipo y no el genotipo
del animal.
-
Clasificación de los grados
de displasia:
La clasificación de los
grados de displasia según la OFA (Orthopaedic Fundation for Animals), centro de
referencia en EE.UU., es la siguiente:
·
Grado
I: mínima alteración con pequeña subluxación y escasos cambios degenerativos.
·
Grado
II: marcada subluxación lateral de la cabeza femoral, cuyo 25-50 % está fuera
del acetábulo.
·
Grado
III: el 50-75 % de la cabeza femoral está fuera del acetábulo; hay cambios
degenerativos importantes.
·
Grado
IV: luxación de la cabeza femoral con aplanamiento del borde acetabular y la
cabeza femoral; hay cambios degenerativo importantes.
TRATAMIENTO:
Varía en función del grado
de displasia y de la edad del animal. El tratamiento de la displasia de cadera
puede ser médico, quirúrgico o una combinación de ambos. Aunque no exista
“cura” para la displasia de la cadera, un manejo y tratamiento adecuados pueden
ayudar a que el paciente mejore su calidad de vida.
La evaluación de la eficacia
de cualquier tratamiento de la displasia de la cadera se compone de dos
problemas. Primero, la gravedad de los signos radiológicos de la enfermedad no
se correlacionan de forma necesaria con la gravedad de los signos clínicos de
la enfermedad. Segundo, el perro displásico parece ser más propenso a los signos
clínicos cuando es joven, con subluxación de la cadera y dolor relacionado y a
la enfermedad degenerativa articular (osteoartrosis) cuando es viejo. El perro
joven puede tener una recuperación de los signos clínicos de la displasia de
cadera sin tratamiento. Por consiguiente, la gravedad y el significado de la
enfermedad displásica puede ser difícil de medir y la respuesta última al tratamiento del perro joven puede ser
difícil del valorar.
-
Tratamiento médico:
Dada la naturaleza biomecánica
de la articulación de la cadera y del hecho de que la carga de la articulación
de la cadera es de aproximadamente cuatro veces la carga que se coloca en la
articulación, es obvio el beneficio de la pérdida de peso. La reducción del
peso tiene que ser la primera prioridad que se recomiende tanto en el perro
joven con una subluxación como en el perro viejo con una osteoartrosis. Las
recomendaciones nutricionales tienen que incluir la reducción y el
mantenimiento del peso corporal con una buena marca de comida de perro. No se
recomienda una hipernutrición, en forma de un elevado suplemento de proteínas,
vitaminas y minerales ni un exceso de comida.
Supone el descanso
obligatorio (jaula) durante períodos en los que el perro experimenta molestias.
Los analgésicos suaves tales
como los salicilatos en dosis
adecuadas (25 mg/kg cada 8 horas) pueden resultar útiles para aliviar el dolor
artrítico secundario a la laxitud de la articulación de la cadera. Los fármacos
antiinflamatorios (corticoides,
antiinflamatorios no esteroideos) deberán utilizarse cuando no hayan dado
resultado otras medicaciones y entonces, sólo, con precaución estrema.
- Tratamiento quirúrgico:
Existen principalmente
cuatro métodos quirúrgicos:
-
Osteotomía
triple de cadera (OTC).
-
Artroplastia
por exéresis de la cabeza del fémur.
-
Prótesis
o sustitución completa de la cadera.
-
Pectinectomía
o resección del músculo pectíneo.
Además de estos cuatro
métodos que son los más comúnmente usados, citaremos otras dos técnicas
descritas en la bibliografía:
-
Osteotomía
intertrocantérica.
-
BOP/Autoartroplastia
sertl.
OSTEOTOMÍA TRIPLE DE CADERA
La triple osteotomía pélvica es un procedimiento quirúrgico, correctivo, que reorienta el acetábulo para establecer una congruencia entre la cabeza femoral y el acetábulo.
Aprovechando
la propia conformación anatómica de la articulación de la cadera se realiza un
desplazamiento lateral del acetábulo, que ha sido previamente liberado mediante
tres osteotomías en ilion, isquion y pubis, respectivamente. De esta manera, y
mediante una rotación axial del acetábulo, se corrige la subluxación típica de
la displasia de cadera y se aumenta la estabilidad de la articulación.
Está
indicada en perros jóvenes con displasia caracterizada por subluxación
incompleta y sin signos degenerativos.
Técnica
quirúrgica:
-
Osteotomía
del pubis:
Con el animal en decúbito lateral, abducir el miembro, localizar el origen del músculo pectíneo y realizar una incisión cutánea de unos 5 cm. Profundizar hasta delimitar la eminencia iliopúbica. Desinsertar el músculo pectíneo. A continuación se extirpa un pequeño fragmento de la rama púbica: para ello se realiza un primer corte en la zona lateral de la eminencia iliopúbica y un segundo a un cm del primero en dirección medial. Finalmente se sutura.
A la hora de la intervención habrá que identificar el triángulo femoral (cranealmente al músculo pectíneo, con arteria y vena femoral y nervio safeno), los vasos circunflejos mediales y laterales femorales (cara lateral de las porciones proximales y medias, respectivamente, del músculo), vasos caudales proximales del muslo (que cursan por la cara medial de las porciones distales del músculo) y nervio obturador, que emerge entre los músculos pectíneo y aductor.
- Osteotomía del isquion (abordaje caudal):
Se mantiene el miembro pelviano en aducción. Se incide la piel perpendicularmente al borde caudolateral del isquion, medial a la tuberosidad isquiática. Desinsertar el músculo obturador interno de la tabla isquiática dorsalmente, y el semimenbranoso, obturador externo y cuadrado femoral ventralmente. Identificar el agujero obturador. Pasar una sierra de Gigli y realizar un corte de proximal a distal paralelo al eje de la columna. El corte no será completo, extrayendo la sierra cuando quede aproximadamente medio cm. De esta manera pueden rotar las dos superficies de corte y no es necesaria la colocación de un cerclaje, como en otras técnicas.
- Osteotomía del ilion (abordaje lateral):
Se realiza un acceso lateral al ilion, identificando la arteria, vena y nervio glúteo craneal. La línea de osteotomía debe ser el punto más caudal de la zona de contacto entre el ala del sacro y el ala iliaca, justo caudal a la articulación sacroiliaca. Esta línea debe ser transversal a una línea imaginaria, que transcurre desde el punto medio de la cresta iliaca a la zona dorsal de la tuberosidad isquiática.
Al hacer la osteotomía, tener precaución con los nervios ciático y obturador para no lesionarlos con la sierra.
Una vez recolocado el acetábulo se coloca el fragmento de hueso púbico osteoctomizado sobre la osteotomía del ilion para evitar así que quede a modo de punta y pueda lesionar la musculatura glútea.
El acetábulo recolocado se estabiliza colocando una placa y tornillos en el ilion. Existen placas diseñadas específicamente para esta técnica. Se aplican sobre la osteotomía iliaca.
Postoperatorio
Los primeros días tras la cirugía será necesario un reposo absoluto del animal. Deberá realizarse un control radiográfico a las 3 o 4 semanas para evaluar la estabilidad y osificación y observar la otra cadera. El control radiográfico se repetirá cada mes hasta que la osificación sea completa. A pesar de la cirugía es conveniente realizar un control radiográfico anual para observar la posible osteoartrosis de la articulación.
Complicaciones
- Estrechamiento del canal pélvico, cuando la triple osteotomía se realiza en ambas caderas o se utilizan placas convencionales en lugar de placas específicas.
- Lesión del nervio ciático: habrá que identificar este nervio cuando se practique la osteotomía del ilion.
- Seromas.
- Aflojamiento de los tornillos.
ARTROPLASTIA POR ESCISIÓN DE LA CABEZA DEL
FÉMUR
Consiste en amputar la cabeza del fémur, con lo cual se elimina el dolor producido por el roce y se forma una seudoarticulación fibrosa que permite al animal suprimir el dolor.
Está indicada en perros de todas las edades con enfermedad articular degenerativa. Alivia el dolor articular. Está indicado sobre todo en animales de peso inferior a 20 Kg, ya que, aunque se ha practicado en perros de mayor peso con resultados favorables, el periodo de recuperación el más largo cuanto mayor es el peso del animal.
Técnica
quirúrgica
Se realiza un abordaje craneolateral: en primer lugar, se practica una incisión cutánea vertical craneal al trocánter mayor. Una vez identificado el bíceps, se incide sobre la fascia lata a lo largo del borde craneal de este músculo, que posteriormente se repliega caudalmente. Se secciona verticalmente la fascia lata (que cubre el vasto lateral). Se prolonga la incisión proximalmente, separando los músculos tensor de la fascia lata y glúteo superficial. Se repliega caudalmente el vasto lateral, dorsalmente el glúteo medio y cranealmente el tensor de la fascia lata: la cápsula articular aparecerá en un triángulo formado por tres músculos: dorsalmente, glúteo medio, caudalmente, vasto lateral, y cranealmente, recto del muslo. Habrá que tener precaución para no lesionar los vasos circunflejos laterales del mulo y nervio femoral (entre recto del muslo y vasto intermedio). Posteriormente se realiza una tenotomía parcial del glúteo profundo. Si el ligamento redondo está presente se procederá a su excisión.
También puede
realizarse el acceso dorsal. Este acceso es el que permite la máxima exposición
de la articulación de la cadera. La incisión cutánea se realiza sobre el
trocánter mayor. Una vez disociados el bíceps y tensor de la fascia lata, se
secciona el tendón de inserción del músculo glúteo superficial, que es
replegado dorsalmente. A continuación, mediante una ligera elevación del glúteo
medio, se identifica el glúteo profundo, y se pasa un hemostato entre este
último músculo y el cuello del fémur, abarcándose así los tendones de inserción
de los músculos glúteo medio, glúteo profundo y piriforme. Finalmente, ya sea
por osteotomía del trocánter mayor o por tenotomía de los músculos glúteos,
éstos son reclinados dorsalmente, descubriéndose así la cara dorsal de la
articulación.
En todo momento es necesario identificar y proteger al nervio ciático para evitar su lesión. Éste es acompañado en su trayecto por los vasos glúteos caudales, que igualmente deben ser identificados y protegidos.
La línea de osteotomía se extiende desde el trocánter mayor a un punto próximo al trocánter menor en dirección craneo-caudal. La osteotomía debe ser suave y lisa. Si queda suficiente cápsula se sutura al borde craneal del acetábulo. Se realiza un cierre rutinario de músculos y tejidos
Postoperatorio
Es importante la fisioterapia postoperatoria. El ejercicio del animal será inmediato a la cirugía pero de forma suave usando analgésicos si fuera necesario. Se recomienda empezar a caminar con correa y ejercicios de natación si fuera posible.
Complicaciones
No son frecuentes pero puede ocurrir acortamiento del miembro, falta de tono muscular, luxación de rótula, limitación de la extensión del miembro o intolerancia al ejercicio durante largo tiempo.
PRÓTESIS DE CADERA
Esta técnica consiste en suprimir completamente la cabeza y cuello femoral y el acetábulo, y sustituirlos por otros artificiales.
Está indicada en animales con peso superior a 20 Kgs, que han terminado su crecimiento y tienen displasia muy grave.
Contraindicaciones
- Animal que padece displasia pero no sufre dolor en la función locomotora normal.
- Animal con disfunción neurológica de los miembros traseros. Primero deberá resolverse el problema neurológico.
- Animales con rotura del ligamento cruzado anterior.
- Enfermedades sistémicas o procesos infecciosos que deberán resolverse antes de realizar la prótesis.
- Animales que no dispongan de suficiente hueso para cubrir el acetábulo protésico una vez implantado, o que la cavidad medular femoral sea demasiado estrecha para acomodar el vástago femoral de la prótesis.
Módulos
de la prótesis de cadera
- Vástago, compuesto de una aleación de titanio.
- Cabeza, compuesta de una aleación de cromo-cobalto.
- Acetábulo, compuesto de polietileno, con un cerclaje metálico que lo circunda y que permitirá el estudio radiográfico de su orientación.
Los componentes se unen al hueso correspondiente mediante la utilización de un cemento ortopédico a base polimetilmetacrilato, radiopaco por la adición de sulfato de bario.
El sistema modular permite una restauración biomecánica normal y tiene éxito clínico a largo plazo. El canal medular es ocupado por el vástago, capaz de resistir altas cargas en su eje axial y en la torsión.
Técnica
quirúrgica
La incisión se inicia dorsocaudalmente al trocánter mayor para continuar de forma arqueada por delante de la articulación y a lo largo de la diáfisis femoral hasta su tercio medio. Se separan la fascia lata y el glúteo medio, que se retrae dorsalmente. Se incide longitudinalmente el glúteo profundo y luego transversalmente en su mitad, siguiendo la incisión capsular y luxación de 90º de la cabeza femoral.
Se realiza la resección del cuello femoral y la cabeza escindida se conserva por si fuera necesario usar su tejido esponjoso. Se realiza el fresado del fémur hasta alcanzar la cortical. El ensanchamiento femoral se hace progresivamente, consiguiendo el ensanchamiento ideal cuando el macho llega hasta la superficie de corte sin resistencia. Este paso evita la fractura del fémur. Se acopla el vástago al fémur.
El fresado del acetábulo se practicará hasta alcanzar la cortical opuesta debiendo quedar unos 5 mm de grosor de cortical. Se perforan varios orificios en el suelo acetabular para aumentar el anclaje cementado.
Posteriormente se fijan y cementan los módulos.
Postoperatorio
Reducción de movimientos del animal durante cuatro semanas, y, posteriormente, dos meses con movimientos controlados, al cabo de los cuales podrá llevar una vida normal.
El control radiográfico se hará a los tres meses de la cirugía y luego una vez al año durante toda su vida.
Si la otra cadera necesitara también una prótesis no se realizará antes de dos o tres meses de la primera.
Complicaciones
- Dislocaciones: pueden evitarse con un adecuado reposo del animal durante el postoperatorio.
- Infecciones, que se evitan con una buena esterilización y asepsia.
- Movilización de un componente por fallo del cemento: habrá que intervenir y añadir más cantidad de cemento.
- Neuropraxia ciática, debido al calor que el cemento puede transmitir en las cercanías del nervio ciático.
PECTINECTOMIA
Es una técnica quirúrgica consistente en seccionar y extraer una porción del músculo o tendón del pectíneo. Este músculo se inserta en la eminencia iliopúbica del pubis y en la línea media del fémur. Actúa como aductor de la cadera.
La pectinectomía disminuye el dolor de la articulación, pero no mejora los procesos de artrosis y la mejora del dolor es temporal, por lo que no es una técnica resolutiva de la displasia, simplemente mejora el dolor.
Técnica quirúrgica
El músculo se sitúa en la cara medial del muslo, caudalmente al triángulo femoral. Habrá que identificar y replegar cranealmente los vasos femorales y el nervio safeno, así como los vasos circunflejos mediales y laterales del muslo (cursan por la cara lateral de las porciones proximales y medias del músculo), vasos caudales proximales del muslo (por la cara medial de las porciones distales del músculo) y nervio obturador (entre músculo pectíneo y aductor). Posteriormente se secciona el músculo y se sutura.
Acceso
craneolateral para realizar la escisión de la cabeza del fémur:
En primer lugar, realizamos una incisión cutánea craneal al trocánter mayor
Tras la incisión cutánea aparecen los músculos glúteo medio, tensor de la fascia lata y bíceps.
Tras incidir sobre la fascia lata a lo largo del borde craneal del bíceps, replegamos caudalmente este músculo. Replegamos cranealmente el tensor de la fascia lata.
Tras
realizar el acceso craneolateral procedimos a realizar el acceso dorsal:
Para poder elevar dorsalmente los músculos glúteo medio, glúteo profundo y piriforme procedimos a la tenotomía de los mismos. Estos tres músculos se insertan en el trocánter mayor del fémur.
Elevación de la musculatura glútea para dejar al descubierto la cara dorsal de la articulación
Osteotomía de la cabeza del fémur.
Cabeza del fémur resultante de la osteotomía.
Pectinectomía:
En primer lugar, realizamos una incisión cutánea en la cara medial del muslo (triángulo femoral).
Identificación del músculo pectíneo. Hay que tener precaución con los vasos femorales, nervio safeno y con el nervio obturador.
A continuación realizamos la pectinectomía.
BIBLIOGRAFÍA
Texto de cirugía de los pequeños animales.
Tomo II. Douglas H. Slater.
Editorial Masson, S.A.
Medicina y cirugía pediátrica de los animales de compañía. Giselle Hossgood. Johny D. Hoskins. Editorial Acribia, S.A.
Diagnóstico y tratamiento de la displasia de cadera. Miguel Ruiz Perez. Nutral.